Verordnungsprüfung (Arznei- und Heilmittel)

Die Verordnungsprüfung ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen – vor allem von Arznei- und Heilmitteln – nach § 106b SGB V. Sie prüft, ob das Verordnungsverhalten einer Praxis dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht.

Vertragsärzte dürfen nur wirtschaftlich verordnen (§ 12 SGB V). Ob das eingehalten wird, prüfen die Prüfungsstellen der Selbstverwaltung auf Grundlage von § 106b SGB V, der die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen regelt. Die inhaltliche Messlatte setzen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 92 SGB V: die Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) und die Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL).

Die früher dominierende Richtgrößenprüfung wurde mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz abgelöst. Seither vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen regionale Prüfvereinbarungen, die typischerweise mit Durchschnittswert- oder Auffälligkeitsprüfungen arbeiten: Das Verordnungsvolumen einer Praxis wird mit dem der Fachgruppe verglichen; deutliche Überschreitungen lösen eine Prüfung aus. Anerkannte Praxisbesonderheiten – etwa ein besonderer Patientenstamm – sowie der besondere Verordnungsbedarf (BVB) und der langfristige Heilmittelbedarf (LHM) werden dabei herausgerechnet.

Stellt die Prüfungsstelle eine unwirtschaftliche Verordnungsweise fest, kann ein Regress folgen – also die Rückforderung der Mehrkosten. Davor schützen eine saubere Indikationsstellung und Dokumentation sowie die korrekte Nutzung der Ausnahmetatbestände (Regressschutz).

Verwandte Begriffe sind die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Heilmittelverordnung und die Praxisbesonderheit.

Verordnungsrecht und Regressvermeidung behandelt die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK). Die Prüfung von Erstattungs- und Verordnungsfragen unterstützt PKM im Bereich Kostenübernahme- & Erstattungsanträge.

FAQ

Gibt es noch Richtgrößen bei der Arzneimittelverordnung?

Die bundesweit einheitliche Richtgrößenprüfung ist weggefallen. An ihre Stelle traten regionale Prüfvereinbarungen zwischen Krankenkassen und KV, die meist mit Durchschnittswert- oder Auffälligkeitsprüfungen arbeiten. Die konkrete Ausgestaltung unterscheidet sich zwischen den KV-Bezirken.

Wie vermeide ich einen Verordnungsregress?

Durch wirtschaftliche Indikationsstellung, vollständige Dokumentation und konsequente Nutzung anerkannter Ausnahmen wie Praxisbesonderheiten, besonderem Verordnungsbedarf und langfristigem Heilmittelbedarf. Diese Positionen werden aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet und senken das Prüf- und Regressrisiko.

Quellenverzeichnis

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106b.html

Gemeinsamer Bundesausschuss. (2026). Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL). https://www.g-ba.de/richtlinien/3/

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM