Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Kontrolle, ob Vertragsärzte das Wirtschaftlichkeitsgebot bei erbrachten und veranlassten Leistungen einhalten. Sie prüft ärztliche Leistungen und Verordnungen und kann bei Unwirtschaftlichkeit zu Kürzungen oder Regressen führen.

Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot müssen vertragsärztliche Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Die Prüfung dieses Gebots regeln die §§ 106 ff. SGB V in einem gestuften System: § 106 SGB V setzt den Rahmen, § 106a SGB V regelt die Wirtschaftlichkeitsprüfung der erbrachten ärztlichen Leistungen und § 106b SGB V die der ärztlich verordneten Leistungen. Durchgeführt werden die Prüfungen von den gemeinsamen Prüfungsstellen nach § 106c SGB V.

Die konkrete Ausgestaltung übernehmen regionale Prüfvereinbarungen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung, flankiert von bundesweiten Rahmenempfehlungen. Gebräuchliche Prüfarten sind die Durchschnittswertprüfung (Vergleich mit der Fachgruppe), die Auffälligkeitsprüfung und die antragsgebundene Einzelfallprüfung – etwa bei Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit, Ineffektivität oder unangemessene Kosten.

Für die Festsetzung von Kürzungen oder Nachforderungen gelten Fristen: Eine von Amts wegen durchzuführende Prüfung ärztlicher Leistungen muss innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheids erfolgen; ein Prüfantrag ist für ärztliche Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheids einzureichen. Anerkannte Praxisbesonderheiten und der Regressschutz begrenzen das Risiko.

Verwandte Begriffe sind die Verordnungsprüfung, der Regressschutz und die Honorarprüfung.

Die Systematik der Wirtschaftlichkeitsprüfung behandelt die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK).

FAQ

Was ist der Unterschied zwischen Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung?

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung (§§ 106, 106a, 106b SGB V) kontrolliert, ob Leistungen und Verordnungen wirtschaftlich waren. Die Abrechnungs- oder Honorarprüfung (§ 106d SGB V) kontrolliert, ob die Abrechnung sachlich und rechnerisch richtig und plausibel ist. Beide sind eigenständige Verfahren mit eigenen Rechtsfolgen.

Welche Prüfarten gibt es?

Vor allem die Durchschnittswertprüfung (Vergleich mit der Fachgruppe), die Auffälligkeitsprüfung und die antragsgebundene Einzelfallprüfung. Letztere greift insbesondere bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit, fehlende Eignung oder unangemessene Kosten der Leistungen.

Quellenverzeichnis

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106.html

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106a.html

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM