Zu- und Abschläge im DRG-System

Zu- und Abschläge im aG-DRG-System sind fallbezogene Vergütungsanpassungen, die den Erlös einer DRG-Fallpauschale nach oben oder unten korrigieren, wenn bestimmte Tatbestände vorliegen. Sie sind in § 7 Abs. 1 KHEntgG als Bestandteil der abrechenbaren Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen normiert und in § 5 KHEntgG sowie in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) detailliert geregelt. Der Gesamterlös eines Falls ergibt sich damit als Summe aus Fallpauschale, Pflegeentgelt, etwaigen Zusatzentgelten und dem Saldo aller anzuwendenden Zu- und Abschläge.

Verweildauerbedingte Zu- und Abschläge

Die häufigsten fallbezogenen Vergütungsanpassungen entstehen durch Abweichungen von der Mittleren Verweildauer (MVD) einer DRG. Unterschreitet ein Fall die Untere Grenzverweildauer (UGV), wird für jeden Unterschreitungstag ein im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesener Kurzliegerabschlag vom Erlös abgezogen, da geringere Ressourcen verbraucht wurden als dem Durchschnitt entspricht. Überschreitet ein Fall die Obere Grenzverweildauer (OGV), erhält das Krankenhaus ab dem ersten Überschreitungstag einen Langliegeraufschlag, der die über die Pause hinaus anfallenden Behandlungskosten anteilig abdeckt. Bei externer Verlegung greift nach § 3 FPV ein Verlegungsabschlag für das verlegende und gegebenenfalls das aufnehmende Krankenhaus, sofern die MVD unterschritten wird.

Qualitätsbezogene Zu- und Abschläge

Das KHSG 2016 etablierte Qualität als eigenständiges Vergütungskriterium. Nach § 5 Abs. 3a KHEntgG können die Vertragsparteien bei nachgewiesenen Qualitätsmängeln einen Qualitätsabschlag vereinbaren, der bei ausbleibender Mängelbeseitigung in doppelter Höhe erhoben wird. Umgekehrt sind Qualitätszuschläge für besondere Leistungen – etwa klinische Sektionen (§ 5 Abs. 3b KHEntgG) oder besondere Qualitätsnachweise bei der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen – möglich.

Strukturbezogene Zu- und Abschläge

Mehrere strukturbezogene Zuschläge kompensieren Mehrkosten durch besondere Anforderungen. Der Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG verteilt jährlich 500 Millionen Euro proportional zum Pflegepersonalkostenanteil auf alle vollstationären Fälle. Der Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG finanziert die Vorhaltung notwendiger Leistungen in strukturschwachen Regionen. Der Digitalisierungsabschlag nach § 5 Abs. 3h KHEntgG mindert den Erlös bei Krankenhäusern, die Telematikinfrastruktur-Anforderungen nicht erfüllen. Zuschläge nach § 5 Abs. 3 KHEntgG honorieren besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten auf Basis von G-BA-Vorgaben nach § 136c Abs. 5 SGB V.

Prüfungs- und abrechnungsbedingte Abschläge

Das MDK-Reformgesetz (GPVG) führte mit § 275c Abs. 3 SGB V Aufschlagszahlungen ein: Ergibt eine MD-Prüfung eine Rechnungsminderung und unterschreitet das Krankenhaus im betreffenden Quartal eine definierte Korrektionsquote, ist neben der Rückzahlung ein Aufschlag an die Krankenkasse zu leisten. Die Prüfquote nach § 275c Abs. 2 SGB V steuert, wie viele Fälle pro Quartal überhaupt geprüft werden dürfen.

Überblick im Kontext

Ein konkreter stationärer Fall kann damit folgende Vergütungskomponenten aufweisen: DRG-Fallpauschale (Bewertungsrelation × LBFW) plus Pflegeentgelt plus Zusatzentgelt aus Anlage 2 plus Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10 KHEntgG minus Kurzliegerabschlag bei UGV-Unterschreitung plus Qualitätszuschlag für klinische Sektion. Der tatsächliche Abrechnungsbetrag ergibt sich erst als Saldo aller dieser Komponenten.

Das PKM behandelt das gesamte Spektrum der DRG-Zu- und Abschläge in der Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK), in der Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft (IHK) sowie im DRG-Update.

FAQ

Wer legt bundeseinheitliche Zu- und Abschläge fest?

Bundeseinheitliche Zu- und Abschlagsbeträge werden von GKV-Spitzenverband, PKV-Verband und DKG auf Bundesebene nach § 9 KHEntgG vereinbart. Diese Vereinbarungen sind für die lokalen Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG verbindlich. Für krankenhausindividuelle Zuschläge – etwa den Sicherstellungszuschlag – verhandeln Krankenhaus und Krankenkassen den Betrag direkt, mit Genehmigungsvorbehalt der zuständigen Landesbehörde.

Werden Zu- und Abschläge im Datensatz nach § 301 SGB V übermittelt?

Ja. Der Abrechnungsdatensatz nach § 301 SGB V enthält alle abgerechneten Zu- und Abschlagskomponenten. Die Krankenkasse kann auf Basis dieser Daten die Korrektheit der Abrechnung prüfen und gegebenenfalls eine MD-Prüfung einleiten. Fehlerhafte oder fehlende Zu- und Abschlagspositionen können zu Rückforderungen oder Nachzahlungen führen.

Was passiert mit Zu- und Abschlägen, wenn ein Krankenhaus geschlossen wird?

Kann ein Zu- oder Abschlag nach § 5 Abs. 4 KHEntgG wegen der Schließung des Krankenhauses nicht oder nicht im notwendigen Umfang abgerechnet werden, wird der auf die gesetzliche Krankenversicherung entfallende Anteil des noch auszugleichenden Betrags den gesetzlichen Krankenkassen gesondert in Rechnung gestellt, deren Versicherte im Vorjahr in diesem Krankenhaus behandelt wurden.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 5 KHEntgG – Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__5.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 7 KHEntgG – Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen und Zusatzentgelte. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__7.html

GKV-Spitzenverband. (o. D.). Zu- und Abschläge im Krankenhausvergütungssystem nach § 5 KHEntgG. gkv-spitzenverband.de. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/krankenhaeuser_abrechnung/zu_abschlaege/zu_abschlaege.jsp

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM