Zusatzentgelt (ZE)

Zusatzentgelte (ZE) sind fallbezogene Vergütungskomponenten im aG-DRG-System, die neben der DRG-Fallpauschale abgerechnet werden, wenn besonders kostenintensive Leistungen, Arzneimittel oder Implantate erbracht wurden, die in der Bewertungsrelation der zugeordneten DRG nicht sachgerecht abgebildet sind. Sie sind in § 7 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG als eigenständige Entgeltform neben Fallpauschalen und Pflegeentgelten normiert (InEK, Fallpauschalen-Katalog 2026).

Bundeseinheitliche Zusatzentgelte (Anlagen 2 und 5)

Bundeseinheitlich bepreiste Zusatzentgelte werden auf Bundesebene zwischen GKV-Spitzenverband, PKV-Verband und DKG nach § 9 KHEntgG vereinbart und gelten für alle Krankenhäuser einheitlich. Sie sind im Fallpauschalen-Katalog in zwei Anlagen aufgeführt.

Anlage 2 enthält Zusatzentgelte mit festem Preis. Typische Beispiele sind hochpreisige Biologika, Zytostatika, Blutgerinnungsfaktoren, monoklonale Antikörper in der Onkologie sowie bestimmte Implantate. Die jeweiligen OPS-Kodes der Anlage 2 lösen das Zusatzentgelt bei korrekter Kodierung automatisch im Grouper aus; das Krankenhaus rechnet es zusätzlich zur DRG-Fallpauschale ab.

Anlage 5 enthält Zusatzentgelte mit lediglich vereinbartem Rahmen – der genaue Entgeltbetrag wird krankenhausindividuell verhandelt, die Leistungskategorie ist aber bundeseinheitlich definiert.

Krankenhausindividuell vereinbarte Zusatzentgelte (§ 6 Abs. 1 KHEntgG, Anlagen 4 und 6)

Für Leistungen, die weder über eine DRG noch über ein bundeseinheitliches Zusatzentgelt sachgerecht abgebildet werden, können Krankenhäuser mit den örtlichen Krankenkassenpartnern nach § 6 Abs. 1 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte vereinbaren. Diese werden in Anlage 4 (bereits andernorts vereinbarte und veröffentlichte krankenhausindividuelle ZE) und Anlage 6 (neuartige, noch nicht bundesweit definierte ZE) des Fallpauschalen-Katalogs geführt. Sie gelten nur für das vereinbarende Krankenhaus und nur für das jeweilige Budgetjahr.

Von den krankenhausindividuellen Zusatzentgelten nach § 6 Abs. 1 KHEntgG sind die NUB-Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG zu unterscheiden: Während § 6 Abs. 1-ZE für bekannte, aber nicht hinreichend DRG-abgebildete Leistungen gelten, adressieren NUB-Entgelte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Nutzenbewertung durch das InEK noch aussteht.

Abrechnungsvoraussetzungen

Voraussetzung für die Abrechnung eines Zusatzentgelts ist die korrekte Kodierung des auslösenden OPS-Kodes. Das Definitionshandbuch des InEK weist für jedes bundeseinheitliche Zusatzentgelt aus, welche OPS-Kodes es auslösen. Fehlt der entsprechende OPS-Kode im Datensatz nach § 301 SGB V, wird das Zusatzentgelt nicht vergütet. Die vollständige und korrekte Prozedurenkodierung ist damit unmittelbar erlösrelevant. Im Rahmen von MD-Prüfungen nach § 275c SGB V können Zusatzentgelte beanstandet werden, wenn die medizinische Indikation oder die Anwendungsdokumentation nicht ausreichend belegt ist.

Das PKM behandelt Zusatzentgelte, ihre Kodiervoraussetzungen und Erlösoptimierungspotenziale in der Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft (IHK), im Market Access Manager – Reimbursement MedTech sowie in der Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK).

FAQ

Werden Zusatzentgelte bei jedem Patienten abgerechnet, der das auslösende Medikament erhält?

Ja – sofern die Voraussetzungen erfüllt sind. Zusatzentgelte nach Anlage 2 werden für jeden stationären Behandlungsfall abgerechnet, bei dem das auslösende Arzneimittel oder die auslösende Leistung tatsächlich erbracht wurde und der zugehörige OPS-Kode korrekt kodiert ist. Es gibt keine Beschränkung auf bestimmte DRGs; das Zusatzentgelt entsteht fallbezogen neben jeder DRG-Fallpauschale.

Können Zusatzentgelte und NUB-Entgelte gleichzeitig abgerechnet werden?

Nein. Für eine Leistung, die als bundeseinheitliches Zusatzentgelt erfasst ist, kann kein NUB-Entgelt mehr vereinbart werden, da die Leistung bereits sachgerecht in das DRG-System integriert ist. Umgekehrt gilt: Erhält ein Verfahren NUB-Status 1 und wird später in Anlage 2 oder 5 aufgenommen, endet die NUB-Vergütung und die ZE-Abrechnung tritt an ihre Stelle.

Gibt es Mengen- oder Wertgrenzen für Zusatzentgelte?

Für bundeseinheitliche Zusatzentgelte der Anlage 2 gilt der vereinbarte Einheitspreis unabhängig von der Menge. Für krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbaren Krankenhaus und Krankenkassen den Betrag individuell; eine gesetzliche Ober- oder Untergrenze besteht nicht, jedoch müssen die Entgelte dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V entsprechen.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 7 KHEntgG – Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen und Zusatzentgelte. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__7.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 6 Abs. 1 KHEntgG – Besondere Einrichtungen, krankenhausindividuelle Zusatzentgelte. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__6.html

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). (2025). aG-DRG-System 2026 – Fallpauschalen-Katalog, Anlagen 2, 4, 5 und 6 (Zusatzentgelte). g-drg.de. https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2026/fallpauschalen-katalog/fallpauschalen-katalog-2026

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM