Grundpauschale / Versichertenpauschale

Grundpauschale und Versichertenpauschale sind die zentralen Fallpauschalen des EBM, mit denen der Grundaufwand eines Arzt-Patienten-Kontakts abgegolten wird. Die Versichertenpauschale gilt im hausärztlichen Bereich, die Grundpauschale im fachärztlichen – beide einmal im Behandlungsfall.

Der EBM bildet den regelmäßig anfallenden Grundaufwand – Kontakt, grundlegende Beratung, Dokumentation, Praxisorganisation – nicht über Einzelleistungen, sondern über eine Pauschale ab. Welche konkreten Einzelleistungen damit abgegolten sind, listen die Anhänge des EBM auf; diese Leistungen sind dann nicht gesondert berechnungsfähig.

Die Versichertenpauschale ist die hausärztliche Grundpauschale (Kapitel 3 und 4 EBM). Sie ist in der Regel nach dem Alter des Versicherten gestaffelt, weil jüngere und ältere Patienten einen unterschiedlichen Betreuungsaufwand verursachen. Sie wird einmal im Behandlungsfall – also je Patient und Quartal – berechnet. Die Grundpauschale ist das fachärztliche Gegenstück und in den jeweiligen arztgruppenspezifischen Kapiteln hinterlegt; ihre Höhe unterscheidet sich je Fachgruppe und teils nach Altersklasse. Auch sie wird grundsätzlich einmal im Behandlungsfall angesetzt.

Beide Pauschalen setzen einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus und bilden den obligaten Leistungsinhalt der Grundversorgung ab. Zusatz-, Gesprächs- oder spezielle Leistungen werden daneben über eigene Gebührenordnungspositionen abgerechnet, soweit sie nicht bereits in der Pauschale enthalten sind. Seit der Entbudgetierung hausärztlicher Leistungen zum Quartal IV/2025 werden die hausärztlichen Pauschalen vollständig vergütet (Budgetierung).

Verwandte Begriffe sind die arztgruppenspezifische und arztgruppenübergreifende GOP, die EBM-Struktur und die Quartalsabrechnung.

Den sicheren Ansatz der Pauschalen vermittelt die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK).

FAQ

Was ist der Unterschied zwischen Grund- und Versichertenpauschale?

Die Versichertenpauschale ist die hausärztliche Pauschale (Kapitel 3/4 EBM), die Grundpauschale die fachärztliche. Beide gelten den Grundaufwand eines Behandlungsfalls ab und werden einmal je Patient und Quartal angesetzt. Der Begriff richtet sich also nach der Arztgruppe, nicht nach der Leistung.

Wie oft darf die Versichertenpauschale abgerechnet werden?

In der Regel einmal im Behandlungsfall, das heißt einmal je Patient und Quartal in derselben Praxis – unabhängig von der Zahl der Arzt-Patienten-Kontakte im Quartal. Mehrfachkontakte lösen keine erneute Pauschale aus, können aber Zuschläge oder Einzelleistungen nach sich ziehen.

Quellenverzeichnis

Kassenärztliche Bundesvereinigung. (2026). EBM – Versicherten- und Grundpauschalen. https://www.kbv.de/html/ebm.php

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__87.html

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM