Leistungskatalog GKV

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst alle Leistungen, auf die gesetzlich Versicherte einen Anspruch haben. Sein Rahmen ergibt sich aus dem SGB V und wird durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert.

Welche Leistungen die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) schuldet, bestimmt das Fünfte Sozialgesetzbuch. § 11 SGB V nennt die Leistungsarten, die §§ 27 ff. SGB V die Krankenbehandlung – ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege und weitere. Dieser gesetzliche Rahmen ist jedoch abstrakt; die konkrete Ausgestaltung übernimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) über seine Richtlinien nach § 92 SGB V.

Zwei Grundprinzipien begrenzen den Katalog. Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) verlangt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gilt im ambulanten Bereich der Erlaubnisvorbehalt des § 135 SGB V: Sie sind erst nach positiver Bewertung durch den G-BA Teil des Leistungskatalogs. Umgekehrt sind bestimmte Leistungen ausdrücklich ausgeschlossen – etwa OTC-Arzneimittel nach § 34 SGB V.

Was nicht im Leistungskatalog enthalten ist, kann der Versicherte als Selbstzahlerleistung in Anspruch nehmen – etwa als individuelle Gesundheitsleistung. Die Grenze zwischen GKV-Leistung und Selbstzahlerbereich entscheidet damit unmittelbar über die Abrechnung nach EBM oder GOÄ.

Verwandte Begriffe sind das Kostenerstattungsprinzip, die Wirtschaftlichkeitsprüfung und die GOÄ.

Die Abgrenzung von GKV- und Selbstzahlerleistungen behandelt die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK).

FAQ

Wer legt fest, was die GKV bezahlt?

Den gesetzlichen Rahmen setzt das SGB V, die konkrete Ausgestaltung übernimmt der Gemeinsame Bundesausschuss über seine Richtlinien nach § 92 SGB V. Er entscheidet insbesondere über die Aufnahme neuer Methoden und über Verordnungseinschränkungen.

Was gilt für neue Behandlungsmethoden?

Im ambulanten Bereich gilt ein Erlaubnisvorbehalt (§ 135 SGB V): Eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darf erst zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA ihren Nutzen anerkannt hat. Ohne positive Bewertung ist sie keine Leistung des Katalogs.

Quellenverzeichnis

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 11 Leistungsarten; § 27 Krankenbehandlung. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__11.html

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__92.html

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM