Kostenerstattungsprinzip

Das Kostenerstattungsprinzip ist die Alternative zum Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung: Der Versicherte zahlt die Behandlung zunächst selbst und erhält die Kosten anschließend von seiner Krankenkasse erstattet. In der GKV ist es die Ausnahme, in der privaten Krankenversicherung die Regel.

Die gesetzliche Krankenversicherung erbringt ihre Leistungen grundsätzlich als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V): Der Versicherte legt seine Versichertenkarte vor und erhält die Behandlung, ohne in Vorleistung zu treten; die Abrechnung läuft über die Kassenärztliche Vereinigung. § 13 SGB V lässt davon zwei wichtige Ausnahmen zu.

Nach § 13 Abs. 2 SGB V können GKV-Versicherte anstelle der Sach- die Kostenerstattung wählen. Sie rechnen dann wie Privatpatienten direkt mit dem Arzt ab und reichen die Rechnung bei ihrer Kasse ein. Erstattet wird höchstens der Betrag, der bei Sachleistung angefallen wäre, abzüglich Abschlägen für Verwaltung und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung; die Differenz trägt der Versicherte. Die Wahl bindet ihn für eine bestimmte Zeit.

Nach § 13 Abs. 3 SGB V besteht ein Erstattungsanspruch auch bei Systemversagen: Konnte die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt, sind die dadurch entstandenen Kosten zu erstatten. Hinzu kommen Erstattungswege bei Auslandsbehandlung innerhalb der EU.

Verwandte Begriffe sind der Leistungskatalog GKV, das Patientenrechtegesetz und die GOÄ.

Die Abgrenzung von Sach- und Kostenerstattung behandelt die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK); bei Erstattungsanträgen unterstützt PKM im Bereich Kostenübernahme- & Erstattungsanträge.

FAQ

Wird bei Kostenerstattung alles zurückerstattet?

Nein. Erstattet wird höchstens der Betrag, der bei Sachleistung angefallen wäre, vermindert um Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung. Rechnet der Arzt nach GOÄ höher ab, trägt der Versicherte die Differenz selbst.

Wann muss die Kasse auch ohne gewählte Kostenerstattung zahlen?

Bei Systemversagen nach § 13 Abs. 3 SGB V: wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig bereitgestellt werden konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde. Dann sind die dem Versicherten entstandenen notwendigen Kosten zu erstatten.

Quellenverzeichnis

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 13 Kostenerstattung. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 2 Leistungen. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM