Abrechnungsausschlüsse

Abrechnungsausschlüsse sind Regelungen des EBM, die festlegen, dass bestimmte Gebührenordnungspositionen nicht nebeneinander abgerechnet werden dürfen. Sie verhindern Doppelvergütungen für denselben Leistungsinhalt.

Der EBM bewertet Leistungen teils über Pauschalen, teils über Einzelpositionen, deren Inhalte sich überschneiden können. Damit dieselbe Leistung nicht mehrfach vergütet wird, ordnet der EBM zahlreichen Gebührenordnungspositionen (GOP) Ausschlüsse zu. Ein Ausschluss kann sich auf verschiedene Zeitbezüge beziehen: Manche GOP sind nicht am selben Behandlungstag, andere nicht im selben Behandlungsfall (Quartal) und wieder andere nicht neben einer bestimmten Pauschale berechnungsfähig.

Die Ausschlüsse ergeben sich teils aus den Abrechnungsbestimmungen und Anmerkungen zur einzelnen GOP, teils aus den Anhängen des EBM, in denen aufgelistet ist, welche Einzelleistungen bereits mit einer Pauschale abgegolten sind. Wird eine ausgeschlossene Kombination dennoch angesetzt, streicht die Kassenärztliche Vereinigung die betroffene Position im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung (Honorarprüfung).

Ein typisches Beispiel ist die Kombination aus einer Grundpauschale und einer Einzelleistung, deren Inhalt die Pauschale bereits umfasst: Die Einzelleistung ist dann neben der Pauschale ausgeschlossen. Wer Ausschlüsse übersieht, riskiert Rückforderungen – wer sie kennt, rechnet vollständig und zugleich regelkonform ab.

Verwandte Begriffe sind die Abrechnungsbestimmungen, der obligate und fakultative Leistungsinhalt und die Grund- und Versichertenpauschale.

Die sichere Beachtung von Ausschlüssen trainiert die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK); die vorbeugende Prüfung bietet der Abrechnungs-Check.

FAQ

Wo stehen die Abrechnungsausschlüsse im EBM?

In den Anmerkungen zur jeweiligen Gebührenordnungsposition, in den Allgemeinen Bestimmungen und in den Anhängen des EBM. Dort ist geregelt, welche Positionen nicht nebeneinander, nicht am selben Tag oder nicht im selben Behandlungsfall berechnungsfähig sind.

Was passiert bei einem übersehenen Abrechnungsausschluss?

Die Kassenärztliche Vereinigung korrigiert die Abrechnung im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung und streicht die zu Unrecht angesetzte Position. Daraus kann eine Honorarrückforderung folgen, auch rückwirkend für bereits beschiedene Quartale.

Quellenverzeichnis

Kassenärztliche Bundesvereinigung. (2026). EBM – Allgemeine Bestimmungen und Anhänge. https://www.kbv.de/html/ebm.php

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 87 Einheitlicher Bewertungsmaßstab. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__87.html

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM