Ärztliche Dokumentationspflicht

Die ärztliche Dokumentationspflicht ist die gesetzliche Pflicht, den Behandlungsverlauf vollständig und zeitnah in einer Patientenakte festzuhalten. Sie dient der Behandlungssicherheit, der Nachvollziehbarkeit gegenüber Patient, Kostenträger und Gericht – und ist zugleich Voraussetzung einer korrekten Abrechnung.

Rechtsgrundlage ist seit dem Patientenrechtegesetz § 630f BGB. Danach ist der Behandelnde verpflichtet, in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte zu führen und darin sämtliche aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und ihre Ergebnisse zu dokumentieren – Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Eingriffe, Aufklärungen und Einwilligungen. Berichtigungen und Änderungen müssen als solche erkennbar bleiben; der ursprüngliche Inhalt muss nachvollziehbar sein. Die Aufbewahrungsfrist beträgt grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB), soweit nicht andere Vorschriften längere Fristen vorsehen (etwa im Strahlenschutz- oder Transfusionsrecht). Berufsrechtlich wird die Pflicht durch § 10 der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte flankiert.

Für die Abrechnung ist die Dokumentation doppelt bedeutsam. Zum einen belegt sie die Erbringung des obligaten Leistungsinhalts einer Gebührenordnungsposition – fehlt der Nachweis, entfällt der Anspruch. Zum anderen ist sie die Grundlage, auf der sich eine Praxis in der Plausibilitätsprüfung oder bei einer Honorarrückforderung verteidigt. Haftungsrechtlich wirkt eine lückenhafte Dokumentation zudem zu Lasten des Arztes: Nach § 630h BGB wird vermutet, dass eine nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Maßnahme nicht erfolgt ist.

Verwandte Begriffe sind die Patientenakte, die Arzthaftung und die Delegation ärztlicher Leistungen.

Die abrechnungsrelevante Dokumentation behandelt die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK); strukturelle Dokumentationsschwächen deckt PKM im Qualitätsmanagement auf.

FAQ

Wie lange müssen Patientenakten aufbewahrt werden?

Grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Abs. 3 BGB). Für bestimmte Bereiche gelten längere Fristen, etwa im Strahlenschutz- oder Transfusionsrecht. Eine vorzeitige Vernichtung dokumentationspflichtiger Unterlagen ist unzulässig und kann haftungs- und berufsrechtliche Folgen haben.

Was passiert bei lückenhafter Dokumentation im Haftungsfall?

Nach § 630h BGB kann zu Lasten des Arztes vermutet werden, dass eine dokumentationspflichtige, aber nicht dokumentierte Maßnahme unterblieben ist. Die Beweislast verschiebt sich dadurch zu Ungunsten des Behandelnden – eine unvollständige Akte wird im Prozess schnell zum Nachteil.

Quellenverzeichnis

Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). § 630f Dokumentation der Behandlung. https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html

Bundesärztekammer. (2025). (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – § 10 Dokumentationspflichten. https://www.bundesaerztekammer.de/

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM