Plausibilitätsprüfung

Die Plausibilitätsprüfung ist die arztbezogene Prüfung vertragsärztlicher Abrechnungen auf Widerspruchsfreiheit, die die Kassenärztliche Vereinigung nach § 106d SGB V durchführt. Sie deckt auf, ob das abgerechnete Leistungsvolumen in den verfügbaren Zeitrahmen passt und mit den übrigen Angaben vereinbar ist.

Rechtsgrundlage ist § 106d SGB V – die Vorschrift wurde früher als § 106a geführt und im Zuge der Neuordnung der Abrechnungsprüfung umnummeriert. Ältere Quellen zitieren teils noch die alte Stelle; maßgeblich ist heute § 106d. Danach prüfen Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen. Die KV stellt dabei die sachliche und rechnerische Richtigkeit fest; dazu gehört ausdrücklich die arztbezogene Prüfung auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten.

Kern der Plausibilitätsprüfung ist der Abgleich des je Tag abgerechneten Leistungsvolumens mit dem damit verbundenen Zeitaufwand. Dafür werden Zeitprofile herangezogen: ein Tageszeitprofil und ein Quartalszeitprofil, die aus den im EBM hinterlegten Prüfzeiten gebildet werden. Überschreitet die Summe der Prüfzeiten plausible Grenzwerte, löst dies eine vertiefte Prüfung aus. Die Plausibilitätsprüfung allein ersetzt dabei nicht die sachlich-rechnerische Berichtigung, sondern liefert Anhaltspunkte, denen die KV nachgeht.

Die konkrete Durchführung regeln die Richtlinien nach § 106d Abs. 6 SGB V, die KBV und GKV-Spitzenverband vereinbart haben, sowie regionale Prüfvereinbarungen. Ein auffälliges Zeitprofil bedeutet nicht automatisch einen Vorwurf; es kann etwa durch angestellte Ärzte, Vertreter oder genehmigte Besonderheiten erklärt sein. Entscheidend ist eine nachvollziehbare Dokumentation.

Verwandte Begriffe sind die Zeitprofile, die Honorarprüfung nach § 106d SGB V und die Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Auf Prüfverfahren und ihre Abwehr bereitet die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK) vor. Zur vorbeugenden Prüfung der eigenen Abrechnung bietet PKM den Abrechnungs-Check an.

FAQ

Nach welchem Paragrafen läuft die Plausibilitätsprüfung?

Nach § 106d SGB V (Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung). Die früher gebräuchliche Fundstelle § 106a wurde umnummeriert. Ergänzend gelten die Richtlinien nach § 106d Abs. 6 SGB V von KBV und GKV-Spitzenverband sowie regionale Prüfvereinbarungen.

Was passiert bei einem auffälligen Zeitprofil?

Ein überschrittener Zeitrahmen löst eine vertiefte Prüfung aus, nicht automatisch eine Rückforderung. Die KV fordert eine Stellungnahme an. Lässt sich die Auffälligkeit plausibel erklären – etwa durch angestellte Ärzte oder Vertretung –, bleibt es folgenlos; andernfalls drohen Honorarkürzung oder Rückforderung.

Quellenverzeichnis

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch. § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106d.html

Kassenärztliche Bundesvereinigung & GKV-Spitzenverband. (2026). Richtlinien gemäß § 106d Abs. 6 SGB V. https://www.kbv.de/documents/infothek/rechtsquellen/weitere-vertraege/Richtlinien%20zur%20Abrechnung/rl_106d_abrechnungspruefung.pdf

Zuletzt aktualisiert: 9. Oktober 2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM