MD-Prüfung (Medizinischer Dienst)

Die MD-Prüfung bezeichnet die Einzelfallprüfung von Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst (MD) im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen. Sie prüft, ob eine stationäre Behandlung medizinisch erforderlich war, in korrekter Verweildauer und mit korrekter Kodierung abgerechnet wurde, und ist mit Rückforderungsrisiken für Krankenhäuser verbunden.

Rechtsgrundlage und Prüfquote

Rechtsgrundlage ist § 275c SGB V in Verbindung mit der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV). Die Prüfquote je Krankenhaus wird quartalsweise durch den GKV-Spitzenverband festgelegt und richtet sich nach dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen im vorvergangenen Quartal (§ 275c Abs. 2 Satz 4 SGB V). Sie bewegt sich zwischen 5 % und 15 % der Schlussrechnungen.

Beanstandete Kliniken müssen aufgrund von § 275c Abs. 3 SGB V zusätzlich einen Aufschlag von 400 € je zu Unrecht abgerechneter Rechnung zahlen (fester Betrag seit 12.12.2024). Umgekehrt zahlt die Krankenkasse bei MD-Prüfungen, die ohne Minderung des Abrechnungsbetrags enden, eine Aufwandspauschale von 300 € nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V.

Prüfgegenstände und Ablauf

Typische Prüfanlässe sind primäre Fehlbelegung (ambulant möglich), sekundäre Fehlbelegung (überhöhte Verweildauer), falsche DRG-Zuordnung durch Kodierfehler, nicht nachweisbare Prozeduren oder Begründungen für Zusatzentgelte sowie Beatmungsstunden-Berechnung.

Der Ablauf nach PrüfvV sieht Fristen vor: Prüfanzeige innerhalb von vier Monaten nach Rechnungseingang, Unterlagenanforderung innerhalb der folgenden sechs Wochen, Abschluss durch MD-Gutachten mit anschließender Fallbesprechung oder sofortiger Umsetzung. Widerspruch und Klage sind in bestimmten Konstellationen möglich.

Beispielrechnung: Bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen von 50 % im vorvergangenen Quartal (Beanstandungsquote 50 %) gilt eine Prüfquote von bis zu 10 %. Bei 20.000 Schlussrechnungen pro Jahr prüft der MD 2.000 Fälle; davon werden 1.000 Rechnungen beanstandet. Bei einem durchschnittlichen Rückforderungsbetrag von 1.800 € ergeben sich 1.000 × 1.800 € = 1,8 Mio. € Rückforderung. Hinzu kommen 1.000 × 400 € = 400.000 € Aufschlag nach § 275c Abs. 3 SGB V. Für die verbleibenden 1.000 beanstandungsfrei geprüften Fälle erhält die Klinik 1.000 × 300 € = 300.000 € Aufwandspauschale.

Steuerung und Prävention

Erfolgreiche MD-Fallsteuerung beruht auf drei Säulen: Primärkodierungsqualität, interne Frührevision und strukturiertes Widerspruchsmanagement. PKM bietet dafür MD-Fallmanagement als operative Unterstützung, den DRG & PEPP Express Check als Frührevision sowie die Analyse der Kodierqualität.

Fachliche Qualifikation bieten die Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK) und die Spezialqualifikation DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen.

FAQ

Was ist der Unterschied zwischen MDK und MD?

Mit dem MDK-Reformgesetz zum 01.01.2020 wurde die Umstrukturierung der Medizinischen Dienste eingeleitet. Zum 01.01.2022 erhielten die Medizinischen Dienste den Status rechtsfähiger Körperschaften des öffentlichen Rechts und wurden damit organisatorisch von den Krankenkassen verselbständigt. Die alte Bezeichnung MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) ist seitdem durch MD abgelöst.

Welche Fristen gelten in der MD-Prüfung?

Die Prüfanzeige muss die Krankenkasse innerhalb von vier Monaten nach Rechnungseingang übermitteln. Die Unterlagenanforderung erfolgt in der Regel innerhalb von sechs Wochen danach. Die Erörterungsregeln und Anfechtungsmöglichkeiten sind in der PrüfvV detailliert geregelt – Fristversäumnisse führen regelmäßig zum Prüfausschluss.

Fällt die Aufwandspauschale weiterhin an?

Ja. Die Aufwandspauschale von 300 € nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V besteht fort und wird gezahlt, wenn eine MD-Prüfung ohne Minderung des Abrechnungsbetrags endet. Mit dem MDK-Reformgesetz wurde sie lediglich aus § 275 Abs. 1c in § 275c SGB V überführt. Zusätzlich greift der quartalsweise ermittelte Prüfquoten- und Aufschlagsmechanismus mit 400 € pro beanstandeter Rechnung.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium für Gesundheit. (2024). SGB V § 275c – Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung. gesetze-im-internet.de.

GKV-Spitzenverband. (2026). Prüfquoten und Statistik der Abrechnungsprüfung. gkv-spitzenverband.de.

Medizinischer Dienst Bund. (2025). Jahresbericht Krankenhausabrechnungsprüfung 2025.

Zuletzt aktualisiert: 15.10.2026