Kodiervorgaben nach § 295 Abs. 4 SGB V

Die Kodiervorgaben nach § 295 Abs. 4 SGB V sind die Regeln, nach denen Vertragsärzte und Psychotherapeuten ihre Behandlungsdiagnosen im ambulanten Bereich verschlüsseln müssen. Sie legen fest, wie die ICD-10-GM anzuwenden ist, und sollen eine einheitliche Kodierung sichern.

§ 295 Abs. 4 SGB V verpflichtet die Praxen, Behandlungsdiagnosen nach der ICD-10-GM (Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten, German Modification) zu kodieren. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) veröffentlicht dazu die Vorgaben; bei der Aktualisierung für 2025 wirkten die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der GKV-Spitzenverband im Verfahren mit. Diese Vorgaben haben Gewicht, weil die Diagnosen in die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung nach § 87a SGB V und in den Morbi-RSA einfließen.

Was die Praxis kodieren muss

Alle Behandlungsdiagnosen eines Quartals sind mit ICD-10-GM-Kodes zu verschlüsseln, mindestens ein Kode je Fall. Jede Diagnose trägt einen Zusatz zur Diagnosesicherheit: G für gesichert, V für Verdacht, A für ausgeschlossen, Z für Zustand nach der Diagnose. Ein Beispiel ist I10.00 G für eine gesicherte benigne essenzielle Hypertonie ohne hypertensive Krise. Seit dem 1. Januar 2022 stellt die KBV in den Praxisverwaltungssystemen eine digitale Kodierunterstützung bereit, mit Freitextsuche, Benutzungshinweisen und einem Kodier-Check, etwa für Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes und Hypertonie.

Verwandte Begriffe: ICD-10-GM, Morbi-RSA, EBM, Kodierqualität, DKR.

Weiterbildung: Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK)

Dienstleistung: Abrechnungs-Check

FAQ

Gelten die Deutschen Kodierrichtlinien auch in der Praxis?

Nein. Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) gelten für die stationäre Kodierung im Krankenhaus. Für Praxen gelten die Vorgaben nach § 295 Abs. 4 SGB V.

Was bedeuten die Zusatzkennzeichen G, V, A und Z?

Sie kennzeichnen die Diagnosesicherheit: G gesichert, V Verdacht, A ausgeschlossen, Z Zustand nach der Diagnose. Jede ambulant verschlüsselte Diagnose muss eines der vier Kennzeichen tragen.

Quellenverzeichnis

Bundesrepublik Deutschland. (o. D.). Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__295.html

Kassenärztliche Bundesvereinigung. (o. D.). Kodieren in der Praxis. https://www.kbv.de/praxis/abrechnung/kodieren

Kassenärztliche Bundesvereinigung. (2024). Ambulante Kodierunterstützung, Benehmen und Einvernehmen 2024. https://kbv.de/media/sp/Ambulante_Kodierunterstuetzung_Benehmen_Einvernehmen_2024.pdf

Zuletzt aktualisiert: 05.10.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM