Kodierqualität

Kodierqualität bezeichnet den Grad, in dem die Kodierung eines stationären Falls mit den medizinischen Tatsachen, der Dokumentation und den Regelwerken übereinstimmt. Sie entscheidet über die richtige DRG-Gruppierung, den korrekten Erlös und das Ergebnis einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst.

Kodiert wird nach der ICD-10-GM (International Statistical Classification of Diseases, German Modification) und dem OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel). Die Pflicht zur Verschlüsselung folgt aus § 301 SGB V; die Auslegung regeln die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Ein Kodierfehler kann in beide Richtungen wirken: Eine fehlende Nebendiagnose mit Komplikation senkt den Erlös, eine nicht belegte Prozedur führt zur Rückforderung.

Wie sich Kodierqualität messen lässt

Eine Kennzahl ist die Beanstandungsquote, also der Anteil der durch den Medizinischen Dienst geprüften Rechnungen, die er beanstandet hat. Sie hat direkte Folgen: Nach § 275c Abs. 2 SGB V richtet sich die quartalsbezogene Prüfquote nach dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen. Liegt er bei 60 Prozent oder mehr, darf die Prüfquote bis zu 5 Prozent betragen. Zwischen 40 und unter 60 Prozent sind es bis zu 10 Prozent, unter 40 Prozent bis zu 15 Prozent. Wer sauber kodiert, wird also seltener geprüft.

Ein Zahlenbeispiel: Der Medizinische Dienst prüft in einem Quartal 400 Schlussrechnungen eines Hauses, 260 bleiben unbeanstandet. Der Anteil beträgt 65 Prozent, die Prüfquote bleibt bei höchstens 5 Prozent. Wären es nur 140 unbeanstandete Rechnungen (35 Prozent), läge sie bei bis zu 15 Prozent.

Hinweis: Mit dem GKV-BStabG werden Prüfquoten und Schwellenwerte angehoben: Bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen zwischen 50 und 65 Prozent gilt künftig eine Prüfquote von 40 Prozent, unterhalb von 50 Prozent ist eine unbegrenzte Prüfung möglich.

Intern messen Medizincontroller die Kodierqualität zusätzlich durch Stichprobenreviews, etwa durch den Vergleich von Erstkodierung und Zweitkodierung.

Verwandte Begriffe: DKR, Prüfquote, Abrechnungsprüfung, Medizinischer Dienst (MD), ICD-10-GM, OPS, Nebendiagnose.

Weiterbildung: Medizinische Kodierfachkraft (IHK) – Kompakt und DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen

Dienstleistungen: DRG & PEPP Express Check, Primärkodierung DRG & PEPP

FAQ

Welche Quote gilt als gute Kodierqualität?

Eine feste Schwelle gibt es nicht. Das Gesetz knüpft aber an 60 Prozent unbeanstandete Abrechnungen an: Ab dieser Quote gilt die niedrigste Prüfquote von 5 Prozent. Viele Häuser nutzen diese Marke deshalb als internes Ziel. Mit dem GKV-BStabG steigen die Schwellenwerte allerdings, sodass künftig ein deutlich höherer Anteil unbeanstandeter Abrechnungen nötig ist, um eine niedrige Prüfquote zu erreichen.

Wer ist für die Kodierqualität verantwortlich?

Das Krankenhaus trägt die Verantwortung. In der Praxis teilen sich Ärzte und Kodierfachkräfte die Aufgabe: Die Ärzte dokumentieren, die Kodierfachkraft verschlüsselt, das Medizincontrolling prüft und schult. Was nicht dokumentiert ist, lässt sich nicht belegen und nicht kodieren.

Quellenverzeichnis

Bundesrepublik Deutschland. (o. D.). Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html

Bundesrepublik Deutschland. (o. D.). Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 301 Krankenhaus. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__301.html

Zuletzt aktualisiert: 05.10.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Leitender ärztlicher Medizincontroller, PKM