Verbotsvorbehalt

Der Verbotsvorbehalt ist ein rechtsdogmatisches Grundprinzip der stationären Krankenhausversorgung im deutschen GKV-System. Er besagt, dass im Krankenhaus Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der GKV grundsätzlich erbracht werden dürfen, solange sie nicht durch einen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ausdrücklich ausgeschlossen wurden. Rechtsgrundlage ist § 137c SGB V. Im Krankenhaus können medizinische Methoden zulasten der GKV erbracht werden, solange sie nicht vom G-BA ausgeschlossen wurden. Hier spricht man von einem Verbotsvorbehalt.

Abgrenzung zum Erlaubnisvorbehalt in der ambulanten Versorgung

Das deutsche GKV-Recht kennt zwei gegensätzliche Grundprinzipien für die Zulässigkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. In der vertragsärztlichen Versorgung stehen neue Methoden unter einem Erlaubnisvorbehalt, im stationären Sektor unter einem Verbotsvorbehalt.

Im ambulanten Sektor gilt nach § 135 SGB V ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung erst dann zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn der G-BA sie durch einen positiven Richtlinienbeschluss anerkannt hat. Fehlt eine solche Anerkennung, ist die Methode grundsätzlich nicht abrechnungsfähig.

Im stationären Sektor gilt das umgekehrte Prinzip: Damit kommen sowohl etablierte Behandlungsmethoden als auch Innovationen im stationären Bereich grundsätzlich so lange zulässigerweise zum Einsatz, bis sie durch ein negatives Votum des G-BA ausgeschlossen werden. Letzterer ist als eine wichtige Voraussetzung dafür anzusehen, dass für die zumeist schwerer erkrankten Patienten im Krankenhaus der Zugang zum medizinischen Fortschritt gewährleistet ist.

Reichweite und Grenzen

Der Verbotsvorbehalt begründet jedoch keine schrankenlose Erlaubnis für beliebige Methoden. Gleichwohl kann daraus nicht eine generelle Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt abgeleitet werden, denn die Regelung des § 137c setzt die Geltung des Qualitätsgebots nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V voraus. Das Bundessozialgericht hat wiederholt entschieden, dass auch im stationären Sektor nur solche Methoden vergütet werden, die dem allgemeinen Qualitätsgebot entsprechen.

Seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) 2015 ist in § 137c Abs. 3 SGB V ausdrücklich geregelt, dass neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Rahmen des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich, auch ohne positiven Richtlinienbeschluss durch den G-BA erbracht werden dürfen. Jedoch nur, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt. Ergibt die anschließende Methodenbewertung nach § 137c Abs. 1 SGB V, dass Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht gegeben sind, wird die Methode durch G-BA-Beschluss aus dem stationären Leistungskatalog ausgeschlossen.

Praktische Bedeutung für Krankenhäuser und Market Access

Der Verbotsvorbehalt hat unmittelbare Auswirkungen auf Market-Access-Strategien für neue Medizinprodukte und Behandlungsverfahren. Im stationären Sektor kann ein neues Verfahren ohne vorherige G-BA-Prüfung eingeführt und über das NUB-Verfahren nach § 6 Abs. 2 KHEntgG vergütet werden. Im ambulanten Sektor ist hingegen ein aufwändiges G-BA-Bewertungsverfahren nach § 135 SGB V mit positivem Ausgang Voraussetzung, bevor eine Vergütung zu Lasten der GKV erfolgen kann. Diese strukturelle Asymmetrie erklärt, warum innovative Methoden häufig zuerst im Krankenhaus eingeführt werden.

Das PKM bereitet Verbotsvorbehalt, Erlaubnisvorbehalt und ihre Bedeutung für Marktzugangstrategien im Market Access Manager – Reimbursement MedTech und im Market Access Manager – Reimbursement Pharma auf.

FAQ

Gilt der Verbotsvorbehalt auch für Arzneimittel im Krankenhaus?

Für Arzneimittel gelten eigene Regelungen. Im ambulanten Bereich sind zugelassene Arzneimittel grundsätzlich GKV-Leistungen, können aber nach § 34 SGB V oder durch den G-BA ausgeschlossen werden. Im stationären Bereich sind Arzneimittel regelhaft in der DRG-Fallpauschale enthalten; für hochpreisige Arzneimittel gelten Zusatzentgelt- und NUB-Regelungen. Der spezifische Verbotsvorbehalt nach § 137c SGB V bezieht sich auf Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, nicht auf Arzneimittel als solche.

Kann der G-BA eine Methode auch nur für bestimmte Indikationen ausschließen?

Ja. Der G-BA kann in seiner Richtlinie nach § 137c SGB V eine Methode für bestimmte Indikationen ausschließen und für andere Indikationen zulassen. Ebenso kann er Erprobungsregelungen nach § 137e SGB V beschließen, wenn eine Methode vielversprechend, aber noch nicht hinreichend evidenzbasiert ist.

Warum gilt im ambulanten Sektor ein Erlaubnisvorbehalt statt eines Verbotsvorbehalts?

Die Gefahr des Einsatzes unwirksamer oder gar schädlicher Maßnahmen stuft der Gesetzgeber unter dem Blickwinkel des Patientenschutzes wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer ein als bei der Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte. Im Krankenhaus sorgen interne Qualitätssicherungsstrukturen und das kollektive Fachwissen des multiprofessionellen Teams für einen patientenschützenden Rahmen, der im ambulanten Einzelarztbetrieb in dieser Form nicht besteht.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 137c SGB V – Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__137c.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 135 SGB V – Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__135.html

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). (o. D.). Methodenbewertung – Erlaubnisvorbehalt und Verbotsvorbehalt im Überblick. g-ba.de. https://www.g-ba.de/themen/methodenbewertung/

Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). (o. D.). Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im G-BA. dkgev.de. https://www.dkgev.de/themen/medizin-wissenschaft/bewertung-von-untersuchungs-und-behandlungsmethoden-im-g-ba/

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM