FoKA (Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung)

Der FoKA (Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung) ist ein Fachausschuss der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM). Er bearbeitet strittige Fragen der Kodierung und Abrechnung stationärer Krankenhausfälle, erstellt dazu Kodierempfehlungen und bewertet die Kodierempfehlungen des Medizinischen Dienstes aus Sicht der Krankenhäuser. Anders als der Ausgangstext nahelegt, geht es dabei nicht um ambulante ärztliche Leistungen, sondern um die Verschlüsselung nach ICD-10-GM, OPS und den Deutschen Kodierrichtlinien.

Aufgabe und Arbeitsweise

Der FoKA umfasst rund 30 bundesweit organisierte Mitglieder der DGfM und wird von einer Steuergruppe geleitet. Er nutzt die Expertise der Fachgesellschaft, um Anfragen aus dem Medizincontrolling zu beantworten und für wiederkehrende Kodierproblematiken standardisierte, nachvollziehbare Lösungen zu erarbeiten. Die Ergebnisse werden transparent im FoKA-Wiki veröffentlicht. Hintergrund ist, dass die als verbindliches Regelwerk geltenden Deutschen Kodierrichtlinien bei komplexen Sachverhalten Auslegungsspielräume lassen, weshalb es zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem Medizinischen Dienst immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten kommt.

FoKA und SEG-4: zwei Perspektiven

Dem FoKA gegenüber steht die Sozialmedizinische Expertengruppe „Vergütung und Abrechnung" (SEG-4) des Medizinischen Dienstes, die ihre Kodierempfehlungen aus Sicht der Kostenträger veröffentlicht. Der FoKA greift diese SEG-4-Kodierempfehlungen auf und versieht sie mit einem Konsens, einem Konsens mit Kommentar oder einem Dissens, bei dem er die abweichende Argumentation der Krankenhausseite darstellt. So entsteht zu vielen Kodierfragen ein transparentes Meinungsbild beider Seiten. Wichtig ist: Weder die Empfehlungen des FoKA noch die der SEG-4 sind rechtsverbindlich. Verbindlich bleiben allein ICD-10-GM, OPS und die Deutschen Kodierrichtlinien.

Was bei grundsätzlichem Dissens gilt

Für Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung, in denen sich SEG-4 und FoKA nicht einigen, wurde mit dem MDK-Reformgesetz der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene nach § 19 KHG geschaffen. Er entscheidet unabhängig und für Krankenkassen, Medizinische Dienste und Krankenhäuser gleichermaßen verbindlich. Seit 2021 sind seine Entscheidungen Bestandteil der Deutschen Kodierrichtlinien und damit unmittelbar geltende Kodierregeln. Den vollständigen Klärungsweg von der strittigen Frage bis zur verbindlichen Entscheidung zeigt der Eintrag zur DGfM.

Wer die Kodierregeln und die Argumentation in Prüfverfahren sicher beherrschen möchte, findet beim PKM die Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft (IHK) sowie die Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK).

FAQ

Sind die Kodierempfehlungen des FoKA verbindlich?

Nein. Sie sind eine fachliche Orientierungshilfe, die in strittigen Fällen die Entscheidungsfindung erleichtern soll. Rechtsverbindlich sind allein ICD-10-GM, OPS und die Deutschen Kodierrichtlinien. Erst wenn der Schlichtungsausschuss nach § 19 KHG über eine grundsätzliche Frage entscheidet, wird das Ergebnis verbindlich.

Worin unterscheiden sich FoKA und SEG-4?

Beide erstellen Kodierempfehlungen, aber aus unterschiedlicher Perspektive. Die SEG-4 gehört zum Medizinischen Dienst und argumentiert aus Sicht der Kostenträger. Der FoKA gehört zur DGfM und vertritt die Sicht der Krankenhäuser und des Medizincontrollings, indem er die SEG-4-Empfehlungen kommentiert und eigene Positionen dagegensetzt.

Betrifft der FoKA auch ambulante Leistungen?

Der Schwerpunkt liegt auf der stationären Kodierung und Abrechnung nach ICD-10-GM, OPS und den Deutschen Kodierrichtlinien, einschließlich der psychiatrischen PEPP-Fragen. Die Abrechnung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen nach dem EBM ist dagegen nicht Gegenstand seiner Arbeit.

Quellenverzeichnis

Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling. (o. D.). Der FoKA – Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung. medizincontroller.de. https://foka.medizincontroller.de/index.php/Der_FoKA

Medizinischer Dienst Bund. (2026). SEG 4-Kodierempfehlungen – Zielsetzung und Verfahren. medizinischerdienst.de. https://www.medizinischerdienst.de/leistungserbringer/krankenhaus-1/seg-4-kodierempfehlungen

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 19 KHG – Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__19.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM