Ambulant

Ambulant bezeichnet eine Behandlungsform, bei der Patienten medizinische Leistungen erhalten, ohne stationär in einem Krankenhaus aufgenommen zu werden. Der Patient wird untersucht, behandelt oder operiert und verlässt die Einrichtung noch am selben Tag.

Ambulant im deutschen Gesundheitssystem

Der Begriff klingt einfacher als er ist. Im deutschen Gesundheitswesen bezeichnet „ambulant" nicht nur die klassische Arztpraxis, sondern ein breites Spektrum an Versorgungsformen, die alle eines gemeinsam haben: keine vollstationäre Aufnahme.

Nach § 39 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung nur dann, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Ambulante Versorgung hat damit gesetzlichen Vorrang vor der stationären Aufnahme. Dieser Grundsatz prägt die gesamte Vergütungssystematik und ist Ausgangspunkt für Prüfungen auf primäre Fehlbelegung.

Die ambulante ärztliche Versorgung der gesetzlich Versicherten obliegt in erster Linie den niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und den Medizinischen Versorgungszentren. Daneben gibt es weitere gesetzlich geregelte Formen ambulanter Leistungserbringung.

Die vertragsärztliche Versorgung (§ 72 ff. SGB V) bildet das Fundament. Hier rechnen niedergelassene Ärzte und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Daneben existieren das ambulante Operieren im Krankenhaus (§ 115b SGB V), die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V für komplexe Erkrankungen sowie Ermächtigungen von Krankenhausärzten nach § 116 SGB V. Seit 2024 kommt die spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V hinzu, die für bestimmte Eingriffe eine einheitliche Vergütung für ambulante und stationäre Leistungserbringer vorsieht, die sogenannten Hybrid-DRGs.

Privatärztliche ambulante Leistungen werden nicht nach EBM, sondern nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Mehr dazu im Eintrag Abrechnung ärztlicher Leistungen.

Ambulant vs. stationär: Die Sektoren im deutschen Gesundheitswesen

Die Unterscheidung zwischen ambulant und stationär ist in Deutschland historisch gewachsen und bis heute strukturprägend. Ambulante Leistungen liegen in der Sicherstellungsverantwortung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), stationäre Leistungen in der der Bundesländer. Diese Trennung führt in der Praxis zu sogenannten Sektorengrenzen, die die Versorgung und Abrechnung komplizieren. Die Ambulantisierung, also die Verlagerung von Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich, ist ein zentrales gesundheitspolitisches Ziel der Krankenhausreform 2024.

Wer die ambulante Abrechnung in der Praxis vertiefen möchte, findet beim PKM das E-Learning Ambulante Abrechnung nach EBM sowie die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK). Für das Thema Hybrid-DRG und Ambulantisierung bietet sich das Live-Webinar Hybrid-DRG für Praxen, MVZ und Kliniken an.

FAQ

Was ist der Unterschied zwischen ambulant und teilstationär?

Bei ambulanter Behandlung verlässt der Patient die Einrichtung noch am selben Tag. Teilstationäre Behandlung umfasst regelmäßige Aufenthalte über mehrere Stunden täglich, zum Beispiel in einer Tagesstation, ohne Übernachtung. Teilstationär gilt rechtlich als Form der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V und wird nach DRG abgerechnet.

Können Krankenhäuser ambulante Leistungen erbringen?

Ja, unter bestimmten Voraussetzungen. Krankenhäuser können ambulant tätig sein über das ambulante Operieren nach § 115b SGB V, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V, Ermächtigungen nach § 116 SGB V sowie die Hybrid-DRG-Vergütung nach § 115f SGB V. Die Abrechnung erfolgt dann nicht über das DRG-System, sondern nach EBM oder der jeweiligen Sondervergütung.

Warum ist die Abgrenzung ambulant/stationär für das Medizincontrolling relevant?

Die Einstufung eines Falls als stationär oder ambulant hat direkte Auswirkungen auf die Vergütung und das Prüfrisiko. Wird ein Fall stationär abgerechnet, der nach den Katalogen ambulant hätte behandelt werden können, liegt eine primäre Fehlbelegung vor. Der Medizinische Dienst (MD) prüft dies gezielt und kann eine Rückforderung einleiten.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 39 SGB V – Krankenhausbehandlung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 72 SGB V – Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__72.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115b SGB V – Ambulantes Operieren im Krankenhaus. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115b.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115f SGB V – Spezielle sektorengleiche Vergütung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115f.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 116b SGB V – Ambulante spezialfachärztliche Versorgung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__116b.html

Bundesministerium für Gesundheit. (o. D.). Ermächtigung zur ambulanten Versorgung. bundesgesundheitsministerium.de. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/e/ermaechtigung-zur-ambulanten-versorgung