Abrechnung ärztlicher Leistungen

Die Abrechnung ärztlicher Leistungen bezeichnet das geregelte Verfahren, mit dem Ärzte ihre erbrachten medizinischen Leistungen gegenüber Krankenkassen oder Patienten vergüten lassen. Welches Abrechnungssystem zur Anwendung kommt, hängt vom Versorgungsbereich (ambulant oder stationär) und vom Versicherungsstatus des Patienten (gesetzlich oder privat versichert) ab.

Ambulante Abrechnung: EBM und GOÄ

Im ambulanten Bereich gelten zwei grundlegend verschiedene Abrechnungssysteme, je nachdem ob der Patient gesetzlich oder privat versichert ist.

Für gesetzlich Versicherte rechnen Vertragsärzte auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) ab. Die Rechtsgrundlage bildet § 87 SGB V. Der EBM weist jeder abrechenbaren Leistung eine Gebührenordnungsposition (GOP) mit einer Punktzahl zu. Der Eurowert einer Leistung ergibt sich aus der Multiplikation dieser Punktzahl mit dem bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert, der vom Bewertungsausschuss jährlich festgelegt wird und 2026 bei 12,7404 Cent je Punkt liegt. Der EBM ist kein Preiskatalog im eigentlichen Sinne: Er regelt die Verteilung eines begrenzten Gesamthonorarvolumens auf die abrechnenden Ärzte, nicht die direkte Vergütung einzelner Leistungen.

Für privat Versicherte und Selbstzahler gilt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), eine Rechtsverordnung der Bundesregierung auf Grundlage des § 11 der Bundesärzteordnung (BÄO). Die GOÄ legt Mindest- und Höchstsätze fest und ermöglicht Ärzten, die Vergütung durch Steigerungsfaktoren innerhalb eines definierten Rahmens anzupassen. Im Gegensatz zum EBM ist die GOÄ damit leistungsbezogen und unmittelbar preisbildend. Die letzte umfassende Novellierung der GOÄ erfolgte 1996; eine Überarbeitung wird derzeit vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geprüft.

Einen fundierten Überblick über die verschiedenen medizinischen Abrechnungssysteme in Deutschland finden Sie in unseren E-Learnings:

Stationäre Abrechnung: DRG-System

Für vollstationäre Krankenhausbehandlungen gilt das DRG-System (Diagnosis Related Groups, deutsch: Fallpauschalen). Die Rechtsgrundlage bildet § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG). Jeder Behandlungsfall wird anhand von Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, durchgeführten Prozeduren und weiteren Parametern einer DRG zugeordnet, die eine pauschale Vergütung festlegt. Diese Vergütung ist weitgehend unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer des Patienten. Grundlage für die korrekte Zuordnung sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), die jährlich vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) fortgeschrieben werden.

Ein einfaches Rechenbeispiel: Hat eine DRG einen Bewertungsrelation (Relativgewicht) von 1,5 und der Basisfallwert im jeweiligen Bundesland beträgt 4.000 Euro, ergibt sich eine Vergütung von 6.000 Euro für diesen Fall, unabhängig davon, ob der Patient vier oder sieben Tage stationär behandelt wurde.

FAQ

Können Vertragsärzte privatärztliche und kassenärztliche Leistungen gleichzeitig abrechnen?

Grundsätzlich nicht für dieselbe Behandlung. Ein Vertragsarzt rechnet bei GKV-Patienten ausschließlich nach EBM ab. Privatärztliche Leistungen nach GOÄ sind nur dann zulässig, wenn es sich um Leistungen handelt, die nicht im GKV-Leistungskatalog enthalten sind, und der Patient vorab schriftlich zugestimmt hat (individuelle Gesundheitsleistungen, IGeL).

Was passiert, wenn ein stationärer Fall keiner passenden DRG zugeordnet werden kann?

Lässt sich ein Fall keiner regulären DRG zuordnen, wird er als sogenannter Fehler-DRG oder nicht gruppierbarer Fall ausgewiesen. In der Praxis deutet das häufig auf Kodierungsfehler oder unvollständige Dokumentation hin. Das Krankenhaus und die Krankenkasse klären den Fall dann bilateral, gegebenenfalls unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes.

Gilt die GOÄ auch für stationäre Privatpatienten?

Ja, mit Einschränkung. Bei vollstationären privatärztlichen Leistungen werden die nach GOÄ berechneten Gebühren einschließlich Zuschläge um 25 Prozent gemindert (§ 6a GOÄ). Die Krankenhausvergütung selbst richtet sich auch bei Privatpatienten nach den DRG-Entgelten, sofern keine gesonderte Wahlleistungsvereinbarung getroffen wurde.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 87 SGB V – Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__87.html

Bundesministerium der Justiz. (1996, 9. Februar). Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996, zuletzt geändert durch Art. 3b G v. 19.07.2023. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/go__1982/

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 17b KHG – Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__17b.html

Bundesministerium für Gesundheit. (o. D.). Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte. bundesgesundheitsministerium.de. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/g/gebuehrenordnung-fuer-aerzte-und-zahnaerzte