Medizinischer Dienst (MD)

Der Medizinische Dienst (MD) ist ein unabhängiger Gutachterdienst im deutschen Gesundheits- und Pflegesystem, der die gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen bei der Prüfung von Leistungsansprüchen, der Qualitätssicherung und der Beratung unterstützt. Die MD sind rechtlich eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts, die nach § 278 SGB V auf Landesebene organisiert sind. Übergeordnet koordiniert der MD Bund nach § 281 SGB V die fachliche und wissenschaftliche Arbeit der regionalen MD.

Organisationsstruktur und Rechtsgrundlage

Bis zum 31. Dezember 2019 firmierten die Medizinischen Dienste unter dem Namen „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung" (MDK) und waren organisatorisch eng mit den Krankenkassen verbunden. Das MDK-Reformgesetz (GPVG) vom 14. Dezember 2019 überführte die MDK zum 1. Januar 2020 in rechtlich selbständige Körperschaften des öffentlichen Rechts unter dem Namen „Medizinischer Dienst" (MD) und trennte sie organisatorisch stärker von den Krankenkassen. Ziel war die Stärkung der Unabhängigkeit der Gutachtertätigkeit. Gemäß § 279 SGB V werden die MD von einem Verwaltungsrat geleitet, dem neben Vertretern der Krankenkassen nun auch Patientenvertreter angehören.

Aufgaben im Überblick

Die gesetzlichen Aufgaben des MD sind in §§ 275 ff. SGB V geregelt. Im Bereich der Krankenhausprüfungen prüft der MD nach § 275c SGB V stationäre Krankenhausabrechnungen auf Korrektheit der Kodierung, Notwendigkeit der stationären Aufnahme und Angemessenheit der Verweildauer. Dabei ist er an die Prüfquote nach § 275c Abs. 2 SGB V gebunden. Im Bereich der Strukturprüfungen begutachtet der MD nach § 275d SGB V die Einhaltung von Strukturmerkmalen bestimmter OPS-Kodes, bevor Krankenhäuser diese Leistungen abrechnen dürfen. Im Bereich der Pflegebegutachtung beurteilt der MD nach § 18 SGB XI die Pflegebedürftigkeit von Versicherten anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) und empfiehlt die Einstufung in einen der Pflegegrade 1 bis 5. Darüber hinaus berät der MD die Krankenkassen in Fragen der Qualitätssicherung, begutachtet Anträge auf Hilfsmittelversorgung und Rehabilitationsmaßnahmen und erstellt sozialmedizinische Gutachten für Gerichte und Behörden.

Unabhängigkeit und Weisungsfreiheit

Ein zentrales Merkmal der MD-Gutachtertätigkeit ist die fachliche Unabhängigkeit. Nach § 275 Abs. 5 SGB V sind die Gutachterinnen und Gutachter des MD bei ihrer Begutachtung an keine Weisungen der Krankenkassen gebunden und entscheiden ausschließlich nach medizinischen Kriterien. Die organisatorische Selbständigkeit nach dem MDK-Reformgesetz soll diese Unabhängigkeit institutionell absichern. Gutachter des MD sind in der Regel approbierte Ärztinnen und Ärzte mit Facharztanerkennung sowie Pflegefachkräfte für Pflegebegutachtungen.

Bedeutung für Krankenhäuser und Medizincontrolling

Für Krankenhäuser und das Medizincontrolling ist der MD vor allem als Prüfinstanz für stationäre Abrechnungen relevant. Eine hohe Beanstandungsquote im MD-Prüfverfahren verschlechtert die Prüfquote für künftige Quartale, löst Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V aus und erhöht den administrativen Aufwand erheblich. Umgekehrt sichert eine vollständige, regelkonforme Kodierung und Dokumentation die Prüfstandfestigkeit der Abrechnung. Die SEG-4-Kodierempfehlungen der MD-Gemeinschaft bilden dabei den internen Begutachtungsstandard, den Krankenhäuser kennen sollten.

Das PKM bereitet den professionellen Umgang mit MD-Prüfverfahren, Prüffristen und MD-Kommunikation in der DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen und der Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK) auf.

FAQ

Was ist der Unterschied zwischen MD und MD Bund?

Die regionalen Medizinischen Dienste (MD) sind auf Landesebene organisiert und führen die operative Gutachtertätigkeit durch – Krankenhausprüfungen, Pflegebegutachtungen, Strukturprüfungen. Der MD Bund nach § 281 SGB V ist die bundesweite Koordinierungsinstanz, die Richtlinien und Begutachtungsstandards für alle regionalen MD erarbeitet, wissenschaftliche Grundlagen entwickelt und die Ergebnisse der MD-Arbeit auf Bundesebene kommuniziert.

Können Krankenhäuser MD-Gutachten anfechten?

Ja. Widerspricht ein Krankenhaus einem MD-Gutachten, kann es im Rahmen des Prüfverfahrens nach der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) eine Stellungnahme einreichen. Führt dies zu keiner Einigung, kann das Krankenhaus den strittigen Betrag einklagen – üblicherweise vor dem zuständigen Sozialgericht. Die SEG-4-Kodierempfehlungen haben dabei keine Bindungswirkung für das Gericht; maßgeblich sind ausschließlich die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR).

Wie viele Krankenhausfälle prüft der MD jährlich?

Der MD Bund veröffentlicht jährlich einen Begutachtungsstatistik-Bericht. Zuletzt wurden bundesweit rund 13 bis 15 Millionen Krankenhausfälle jährlich abgerechnet, von denen mehrere Hunderttausend einer MD-Einzelfallprüfung unterzogen werden. Die genaue Zahl variiert je nach Prüfquote und Beanstandungshistorie der einzelnen Krankenhäuser.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275 SGB V – Begutachtung und Beratung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275c SGB V – Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 278 SGB V – Medizinische Dienste. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__278.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 18 SGB XI – Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18.html

Medizinischer Dienst Bund (MD Bund). (o. D.). Aufgaben und Organisation des Medizinischen Dienstes. md-bund.de. https://www.md-bund.de/ueber-uns/aufgaben-und-organisation.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM