SEG-4-Kodierempfehlungen

Die SEG-4-Kodierempfehlungen sind Leitlinien der Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 (SEG 4) der MD-Gemeinschaft, die eine bundesweit einheitliche Begutachtungspraxis der Medizinischen Dienste (MD) bei der Prüfung stationärer Krankenhausabrechnungen sicherstellen sollen. Sie ergänzen die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) um praxisnahe Auslegungen zu konkreten Kodierproblemen, ohne diese zu ersetzen, und sind auf dem Portal des MD Bund kostenfrei zugänglich (md-bund.de).

Entstehung und Träger

Die SEG 4 ist eine der mehreren Sozialmedizinischen Expertengruppen, die bei der MD-Gemeinschaft unter Koordination des MD Bund angesiedelt sind. Die Fachgruppe befasst sich mit Fragen der Vergütungsprüfung im Krankenhaus. Ihre Mitglieder sind erfahrene Gutachterinnen und Gutachter der regionalen Medizinischen Dienste, die auf Basis ihrer Prüferfahrung wiederkehrende Auslegungsprobleme identifizieren und konsentierte Empfehlungen formulieren. Die Kodierempfehlungen entstehen damit bottom-up aus der praktischen Begutachtungsarbeit der MD.

Rechtliche Stellung und Verbindlichkeit

Die SEG-4-Kodierempfehlungen sind keine Rechtsnorm und begründen keine normative Bindungswirkung gegenüber Krankenhäusern oder Krankenkassen. Im Verhältnis zur einzig verbindlichen Kodiergrundlage – den DKR in Verbindung mit den Klassifikationen ICD-10-GM und OPS – haben sie den Status von Auslegungshilfen. Die Bundesweite Konsentierung innerhalb der MD-Gemeinschaft begründet jedoch eine starke faktische Bindungswirkung für alle regionalen MD: Gutachterinnen und Gutachter der MD sind angehalten, die konsentierten Empfehlungen bei ihren Begutachtungen anzuwenden. Ein Krankenhaus, das im Rahmen einer MD-Prüfung nach § 275c SGB V mit einer Beanstandung konfrontiert wird, die auf einer SEG-4-Empfehlung basiert, kann dieser Empfehlung widersprechen – muss aber im Zweifelsfall nachweisen, dass die DKR die von ihm gewählte Kodierung stützen.

Abgrenzung zu DKR und Schlichtungsausschuss

Die SEG-4-Kodierempfehlungen unterscheiden sich von den DKR in ihrer Entstehungslogik: Während die DKR normative Kodierregeln definieren, die vom InEK und der DKG jährlich fortgeschrieben werden, reagieren SEG-4-Empfehlungen auf konkrete Praxisprobleme, die im Begutachtungsalltag aufgetaucht sind. Damit schließen sie eine Lücke zwischen dem abstrakten Regelwerk der DKR und der konkreten Kodierfrage im Einzelfall.

Vom Schlichtungsausschuss Bund nach § 19 KHG unterscheiden sich SEG-4-Empfehlungen in ihrer Wirkung fundamental: Während Schlichtungsausschuss-Entscheidungen nach § 19 Abs. 6 KHG mit allgemeiner Verbindlichkeit für alle Krankenhäuser und Krankenkassen veröffentlicht werden, gelten SEG-4-Empfehlungen nur intern für die MD-Gemeinschaft. Wo eine SEG-4-Empfehlung und eine DKR-Regel voneinander abweichen, ist die DKR vorrangig; strittige Grundsatzfragen sind über den Schlichtungsausschuss Bund zu klären.

Ein konkretes Beispiel: Im Rahmen von MD-Prüfungen entsteht bundesweit eine wiederkehrende Streitfrage, ob eine bestimmte OPS-Prozedur für Minimalinvasive Eingriffe die Aufnahme in eine operative DRG-Partition rechtfertigt. Die SEG 4 konsentiert eine Empfehlung, die die Mindestanforderungen für den OPS-Kode aus Begutachtungssicht definiert. Alle regionalen MD wenden diese Empfehlung fortan an. Das betroffene Krankenhaus kann der Empfehlung widersprechen, wenn es belegen kann, dass die DKR seine Kodierung stützen.

Das PKM bereitet SEG-4-Empfehlungen und ihre Relevanz für die Prüfstandfestigkeit von Abrechnungen in der DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen und in der Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft (IHK) auf.

FAQ

Können Krankenhäuser SEG-4-Empfehlungen vor Gericht anfechten?

Indirekt ja. Eine SEG-4-Empfehlung ist kein eigenständig anfechtbarer Verwaltungsakt. Wird jedoch eine MD-Prüfungsentscheidung, die auf einer SEG-4-Empfehlung beruht, von einem Krankenhaus vor dem Sozialgericht angefochten, prüft das Gericht ausschließlich, ob die zugrundeliegende Kodierung den DKR entspricht. Eine SEG-4-Empfehlung kann das Gericht nicht binden; sie kann allenfalls als Indiz für eine plausible Auslegung berücksichtigt werden.

Werden SEG-4-Empfehlungen in die DKR übernommen?

Teilweise. Wenn eine SEG-4-Empfehlung auf einer breit anerkannten Auslegung beruht und keine Widersprüche zur bestehenden DKR entstehen, können die Selbstverwaltungspartner (InEK, DKG) die entsprechende Regelung in den nächsten DKR-Jahresüberarbeitungszyklus aufnehmen. Damit werden praxiserprobte Auslegungen in verbindliches Regelwerk überführt.

Wo können SEG-4-Kodierempfehlungen eingesehen werden?

Der MD Bund veröffentlicht die konsentierten SEG-4-Kodierempfehlungen auf seiner Website unter md-bund.de. Die Empfehlungen sind kostenfrei zugänglich und werden fortlaufend aktualisiert.

Quellenverzeichnis

Medizinischer Dienst Bund (MD Bund). (o. D.). SEG 4 – Sozialmedizinische Expertengruppe Vergütungsprüfung im Krankenhaus. md-bund.de. https://www.md-bund.de/ueber-uns/der-md-bund-stellt-sich-vor/sozialmedizinische-expertengruppen/seg-4-vergutungspruefung-im-krankenhaus.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275c SGB V – Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) & Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). (2025, 20. November). Deutsche Kodierrichtlinien Version 2026. g-drg.de. https://www.g-drg.de/content/download/17438/file/Deutsche_Kodierrichtlinien_Version_2026_251120.pdf

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM