MDK-Reformgesetz (GPVG)

Das MDK-Reformgesetz – vollständiger Name: Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (GPVG) – trat am 1. Januar 2020 in Kraft und reformierte die Abrechnungsprüfung von Krankenhausleistungen sowie die organisatorische Struktur des Medizinischen Dienstes grundlegend. Die wesentlichen Regelungen zur Prüfsystematik wurden in § 275c SGB V zusammengefasst, der als neue eigenständige Vorschrift die bis dahin geltende Prüfregelung aus § 275 Abs. 1c SGB V ablöste (BMG, MDK-Reformgesetz).

Kernregelungen im Überblick

Quartalsbezogenes Prüfquotensystem nach § 275c Abs. 2 SGB V: Das MDK-Reformgesetz führte eine quartalsbezogene Prüfquote ein, die begrenzt, wie viele Schlussrechnungen eine Krankenkasse je Quartal beim Medizinischen Dienst zur Einzelfallprüfung einleiten darf. Für das Jahr 2020 betrug die initiale Prüfquote 12,5 Prozent der je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Behandlungen. Ab 2022 wurden variable, an die krankenhausindividuelle Fehlerquote des Vorjahres geknüpfte Prüfquoten eingeführt: Krankenhäuser mit einer niedrigen Fehlerquote profitieren von niedrigeren Prüfquoten, während häufig beanstandete Häuser höhere Prüfquoten hinnehmen müssen.

Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V: Eine wesentliche Neuregelung, die pandemibedingt verschoben wurde und ab dem 1. Januar 2022 gilt, ist die Aufschlagszahlung: Führt eine MD-Prüfung zu einer Rechnungsminderung und unterschreitet das Krankenhaus im betreffenden Quartal eine definierte Korrektionsquote, muss es neben der Rückzahlung des Differenzbetrags einen Aufschlag an die Krankenkasse leisten. Damit sollte ein finanzieller Anreiz zur regelkonformen Abrechnung geschaffen werden. Das Bundessozialgericht hat in Urteilen des Jahres 2023 klargestellt, dass die Aufschlagszahlungspflicht an den Zeitpunkt der Einleitung der Prüfung anknüpft, nicht an den Zeitpunkt der Entscheidung der Krankenkasse.

Prüffristen nach § 275c Abs. 1 SGB V: Eine Prüfung der Krankenhausrechnung ist spätestens vier Monate nach Rechnungseingang bei der Krankenkasse einzuleiten und dem Krankenhaus durch den MD anzuzeigen. Führt die Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung, erhält das Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300 Euro.

Strukturprüfungen nach § 275d SGB V: Das MDK-Reformgesetz schuf mit § 275d SGB V ein vorgelagertes Strukturprüfungsverfahren: Krankenhäuser müssen die Einhaltung von OPS-Strukturmerkmalen – also der für bestimmte Komplexbehandlungen oder Eingriffe vorgeschriebenen Ausstattungs- und Personalvorgaben – vor der ersten Abrechnung durch den MD prüfen lassen. Erst nach positivem Strukturprüfungsbescheid darf die entsprechende OPS-Position abgerechnet werden.

Stärkung des Schlichtungsausschusses Bund nach § 19 KHG: Mit dem MDK-Reformgesetz wurde in § 19 KHG ein bundesweiter Schlichtungsausschuss zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen gesetzlich verankert. Dem Ausschuss gehören GKV-Spitzenverband und PKV-Verband gemeinsam mit der DKG an; InEK und BfArM sind Mitglieder ohne Stimmrecht. Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sind ab dem zweiten Tag des übernächsten Monats nach Veröffentlichung für alle Krankenhäuser und Krankenkassen verbindlich anzuwenden.

Transparenz nach § 275c Abs. 4 SGB V: Der GKV-Spitzenverband ist verpflichtet, jährlich Statistiken zum Prüfumfang, zu Prüfquoten und Beanstandungsquoten zu veröffentlichen.

Organisatorische Verselbständigung des MD: Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 wurden die Medizinischen Dienste als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts aus dem GKV-Spitzenverband ausgegliedert. Der bisherige MDS wurde zum MD Bund als neue, unabhängige Bundesspitzenorganisation umstrukturiert.

Das PKM bietet mit der DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen eine praxisnahe Schulung zur PrüfvV, zum Umgang mit Aufschlagszahlungen und zu Strategien der Erlössicherung im MD-Prüfverfahren.

FAQ

Wie wird die krankenhausindividuelle Prüfquote ab 2022 berechnet?

Ab 2022 richtet sich die Prüfquote nach der Fehlerquote des Krankenhauses im Vorjahr: Krankenhäuser mit einer geringen Beanstandungsquote erhalten eine niedrigere Prüfquote für das Folgejahr, Häuser mit hoher Fehlerquote eine höhere. Die genauen Schwellenwerte und Prüfkorridore legt § 275c Abs. 2 SGB V fest; die Ermittlung erfolgt ausschließlich durch den GKV-Spitzenverband.

Was passiert, wenn ein Krankenhaus eine OPS-Position ohne Strukturprüfung nach § 275d SGB V abrechnet?

Die Abrechnung ist unzulässig. Die Krankenkasse kann die Vergütung verweigern oder zurückfordern. Krankenhäuser müssen für jede OPS-Position, für die ein Strukturprüfungserfordernis besteht, vor der ersten Abrechnung einen positiven Strukturprüfungsbescheid des MD nachweisen und diesen regelmäßig erneuern.

Welche Wirkung haben die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG?

Die Entscheidungen sind für alle Krankenhäuser und Krankenkassen verbindlich und gelten ab dem zweiten Tag des übernächsten Monats nach ihrer Veröffentlichung für alle Patienten, die ab diesem Datum aufgenommen werden. Laufende Prüfverfahren zu bereits abgerechneten Fällen werden durch Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nicht automatisch neu aufgerollt.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275c SGB V – Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275d SGB V – Prüfung von Strukturmerkmalen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275d.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 19 KHG – Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__19.html

Bundesministerium für Gesundheit (BMG). (2019, 14. November). Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz – GPVG). bundesgesundheitsministerium.de. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/gesetz-fuer-bessere-und-unabhaengigere-pruefungen-mdk-reformgesetz

GKV-Spitzenverband. (o. D.). Abrechnungsprüfung – Prüfquoten und Aufschlagszahlungen nach § 275c SGB V. gkv-spitzenverband.de. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/krankenhaeuser_abrechnung/abrechnungspruefung/abrechnungspruefung.jsp

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM