Krankenversicherung

Krankenversicherung bezeichnet das System der finanziellen Absicherung gegen die wirtschaftlichen Risiken von Krankheit, Verletzung und Pflegebedarf. In Deutschland besteht nach § 5 SGB V eine Versicherungspflicht für den überwiegenden Teil der Bevölkerung. Das deutsche System gliedert sich in zwei voneinander getrennte Säulen: die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die private Krankenversicherung (PKV).

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die GKV ist ein Solidarsystem: Beiträge werden einkommensabhängig erhoben, Leistungen werden unabhängig von der Beitragshöhe nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Rechtsgrundlage ist das SGB V, das den Leistungskatalog, die Beitragspflicht, die Zulassung von Leistungserbringern und die Strukturen der gemeinsamen Selbstverwaltung regelt. Versicherungspflichtig sind nach § 5 SGB V insbesondere Arbeitnehmer unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze), Rentner, Auszubildende, Bezieher von Arbeitslosengeld und weitere Personengruppen. Familienangehörige ohne eigenes Einkommen sind in der Familienversicherung nach § 10 SGB V beitragsfrei mitversichert.

Der GKV-Leistungskatalog umfasst ambulante ärztliche und zahnärztliche Versorgung, Krankenhausbehandlung, Arzneimittelversorgung, Heilmittel, Hilfsmittel, Früherkennungsuntersuchungen und Mutterschaftsleistungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt in Richtlinien nach § 92 SGB V verbindlich fest, welche Leistungen die Krankenkassen erbringen müssen. Träger der GKV sind die gesetzlichen Krankenkassen, die als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert sind.

Private Krankenversicherung (PKV)

Die PKV ist ein Äquivalenzprinzip-System: Beiträge richten sich nach dem individuellen Gesundheitsrisiko und dem gewählten Tarif, nicht nach dem Einkommen. Sie steht Arbeitnehmern oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze, Selbständigen, Beamten und Freiberuflern offen. PKV-Versicherte rechnen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) direkt ab und erhalten die Kosten von ihrer Versicherung erstattet (Kostenerstattungsprinzip). Die PKV unterliegt dem Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) und den Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK). Für die Krankenhausabrechnung gegenüber PKV-Patienten gilt § 17 KHEntgG für Wahlleistungen.

Relevanz für die Krankenhausabrechnung

Für Krankenhäuser und Medizincontroller ist die Unterscheidung zwischen GKV- und PKV-Patienten abrechnungsrelevant. GKV-Patienten werden über das aG-DRG-System mit Fallpauschalen abgerechnet, die Krankenkasse erhält die Rechnung nach § 301 SGB V. PKV-Patienten hingegen werden nach Einzelleistungen auf Basis der GOÄ abgerechnet; der Patient erhält die Rechnung und reicht sie bei seiner Versicherung ein. Im stationären Bereich können Krankenhäuser gegenüber PKV-Patienten zusätzlich Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung oder Einbettzimmer nach § 17 KHEntgG in Rechnung stellen.

Darüber hinaus bestehen für Berufsgenossenschaftspatienten (BG-Patienten) eigene Abrechnungsregelungen nach dem Unfallversicherungsrecht (SGB VII), die von der GKV- und PKV-Abrechnung abweichen.

Das PKM bietet mit der Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK) eine praxisnahe Schulung zu den Abrechnungsunterschieden zwischen GKV, PKV und Selbstzahlern im ambulanten und stationären Bereich.

FAQ

Was ist der Unterschied zwischen GKV und PKV?

Die GKV basiert auf dem Solidarprinzip: Alle zahlen einkommensabhängige Beiträge, alle erhalten denselben gesetzlichen Leistungskatalog. Die PKV basiert auf dem Äquivalenzprinzip: Beiträge richten sich nach individuellem Risiko und gewähltem Tarif, Leistungen gehen häufig über den GKV-Katalog hinaus. Familienangehörige sind in der GKV beitragsfrei mitversichert, in der PKV muss jede Person einzeln versichert werden.

Welche Auswirkungen hat die Krankenversicherungsart auf die Patientenversorgung im Krankenhaus?

Medizinisch hat der Versicherungsstatus grundsätzlich keinen Einfluss auf die Versorgungsqualität: GKV-Patienten haben Anspruch auf alle medizinisch notwendigen Leistungen nach dem DRG-System. PKV-Patienten können zusätzliche Wahlleistungen (Chefarzt, Einzelzimmer) vereinbaren. Die wirtschaftliche Bedeutung für das Krankenhaus unterscheidet sich jedoch erheblich, da PKV-Abrechnungen nach GOÄ in der Regel höhere Erlöse erzielen als DRG-Fallpauschalen.

Was passiert, wenn ein GKV-Patient stationär aufgenommen wird und keine Versicherungskarte vorlegen kann?

Das Krankenhaus hat nach § 19a KHEntgG die Möglichkeit, eine Selbstauskunft des Patienten zu seiner Krankenkassenzugehörigkeit einzuholen. Die Krankenkasse wird nach der Klärung der Versicherungszugehörigkeit in den Abrechnungsprozess einbezogen. Bei ungeklärtem Versicherungsstatus können vorläufige Abrechnungen notwendig sein.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 5 SGB V – Versicherungspflicht. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 10 SGB V – Familienversicherung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__10.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 92 SGB V – Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__92.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 17 KHEntgG – Wahlleistungen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__17.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM