Krankenhausbehandlung

Krankenhausbehandlung bezeichnet die medizinische Versorgung von Versicherten im Krankenhaus und umfasst nach § 39 SGB V insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung. Voraussetzung ist, dass die Aufnahme ins Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch ambulante oder teilstationäre Versorgung erreicht werden kann. Krankenhausbehandlung ist damit der übergeordnete Rechtsbegriff, der vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung umfasst.

Rechtsgrundlage und Anspruchsvoraussetzungen

Nach § 39 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Das Erforderlichkeitsprinzip ist damit gesetzlich verankert: Eine stationäre Aufnahme ist nur dann rechtmäßig, wenn weniger intensive Versorgungsformen nicht ausreichen.

Zugelassene Krankenhäuser nach § 108 SGB V sind Hochschulkliniken, Krankenhäuser im Krankenhausplan eines Landes sowie Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen abgeschlossen haben.

Formen der Krankenhausbehandlung

Das SGB V unterscheidet mehrere Behandlungsformen, die alle unter den Begriff Krankenhausbehandlung fallen. Die vollstationäre Behandlung umfasst mindestens eine Übernachtung im Krankenhaus und bildet den Hauptanwendungsbereich des aG-DRG-Systems. Die teilstationäre Behandlung erfolgt tagsüber oder nachts im Krankenhaus ohne Übernachtung und wird seit dem KHVVG 2024 durch die tagesstationäre Behandlung nach § 115e SGB V neu geregelt. Die vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a SGB V ermöglicht Krankenhäusern, Patienten ambulant vor einer geplanten stationären Aufnahme oder nach einer Entlassung zu behandeln. Die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung (StäB) nach § 115d SGB V versorgt Patienten durch ein multiprofessionelles Team im häuslichen Umfeld mit stationärer Behandlungsintensität.

Abgrenzung zur ambulanten Versorgung und Bedeutung für die Abrechnung

Die Unterscheidung zwischen Krankenhausbehandlung und ambulanter Versorgung ist abrechnungsrechtlich entscheidend: Nur bei rechtmäßiger stationärer Behandlung kann das Krankenhaus eine DRG-Fallpauschale gegenüber der Krankenkasse abrechnen. Wird ein Patient aufgenommen, obwohl ambulante Versorgung ausgereicht hätte (sogenannte Fehlbelegung), kann der Medizinische Dienst (MD) die stationäre Abrechnung beanstanden und die Krankenkasse die gezahlte Vergütung zurückfordern.

Ein konkretes Beispiel: Ein Patient mit einer unkomplizierten Leistenhernie könnte den Eingriff nach dem AOP-Katalog ambulant erhalten. Liegt kein Kontextfaktor vor, der eine stationäre Aufnahme rechtfertigt, wäre eine vollstationäre Behandlung eine Fehlbelegung. Das Krankenhaus könnte in diesem Fall nur die ambulante EBM-Vergütung abrechnen, nicht die höhere DRG-Fallpauschale.

Das PKM bietet mit der Weiterbildung zur klinischen Case Managerin (IHK) und der Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK) praxisnahe Schulungen zur Steuerung stationärer Behandlungsfälle und zur rechtssicheren Abgrenzung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung.

FAQ

Wer entscheidet, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist?

Die Entscheidung trifft das Krankenhaus nach ärztlicher Einschätzung im Rahmen der Aufnahme. Die Krankenkasse kann die Erforderlichkeit nachträglich durch den MD prüfen lassen. Maßstab ist, ob das Behandlungsziel zum Aufnahmezeitpunkt nicht durch ambulante oder teilstationäre Mittel hätte erreicht werden können.

Was ist der Unterschied zwischen vollstationärer und tagesstationärer Behandlung?

Die vollstationäre Behandlung umfasst mindestens eine Übernachtung und wird über DRG-Fallpauschalen abgerechnet. Die tagesstationäre Behandlung nach § 115e SGB V (neu durch KHVVG 2024) findet ohne Übernachtung statt, hat aber stationären Charakter und eigene Vergütungsregelungen. Sie ist von der bisherigen teilstationären Behandlung und vom ambulanten Operieren abzugrenzen.

Hat der Patient Anspruch auf ein bestimmtes Krankenhaus?

Grundsätzlich können Versicherte das zugelassene Krankenhaus ihrer Wahl aufsuchen. Bei der Wahl können Qualitätsaspekte, Mindestmengenanforderungen und regionale Versorgungsverpflichtungen eine Rolle spielen. Krankenkassen können jedoch im Rahmen von Selektivverträgen nach § 140a SGB V die Versorgung auf bestimmte Häuser lenken.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 39 SGB V – Krankenhausbehandlung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__39.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 108 SGB V – Zugelassene Krankenhäuser. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__108.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115a SGB V – Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115a.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115d SGB V – Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115d.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM