Kontextfaktoren (AOP)

Kontextfaktoren im Sinne des AOP-Vertrags bezeichnen in Anlage 2 des Vertrags nach § 115b SGB V festgelegte medizinische Tatbestände, bei deren Vorliegen eine Leistung, die im AOP-Katalog als ambulant durchführbar gelistet ist, ausnahmsweise stationär erbracht und über das aG-DRG-System abgerechnet werden darf. Sie wurden mit dem neu gefassten AOP-Vertrag zum 1. Januar 2023 erstmals eingeführt und ersetzen die bis dahin geltenden GAEP-Kriterien (Greifswalder Ambulante Eingriffsparameter) als Begründungsinstrument für die stationäre Durchführung eigentlich ambulanter Leistungen (AOP-Vertrag, GKV-Spitzenverband/DKG/KBV, Anlage 2, Stand 17. Dezember 2025).

Rechtsgrundlage und Entstehung

Grundlage des AOP-Vertrags ist § 115b SGB V, der GKV-Spitzenverband, DKG und KBV zur Vereinbarung eines Katalogs ambulant durchführbarer Operationen sowie stationsersetzender Eingriffe und Behandlungen verpflichtet. In § 8 des AOP-Vertrags sind die allgemeinen Tatbestände geregelt, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Die Kontextfaktoren wurden inhaltlich auf Basis des IGES-Gutachtens nach § 115b Abs. 1a SGB V entwickelt, das eine sogenannte Kontextprüfung vorgeschlagen hatte, um nachgelagerte MD-Prüfungen zu reduzieren. Die IGES-Listen K2 (OPS stationär), K3 (stationäre Behandlung bei Beatmungszeit > 0), K6 (ICD nicht ambulant) und K8 (Frailty/Gebrechlichkeit) wurden vom GKV-Spitzenverband und der DKG in Teilen oder vollständig als Kontextfaktoren übernommen.

Inhalt und Systematik

Kontextfaktoren bestehen aus spezifischen ICD-10-GM-Diagnosen und OPS-Kodes sowie weiteren patientenindividuellen Tatbeständen wie einem bestehenden Pflegegrad oder besondere Begleiterkrankungen. Sie sind in Anlage 2 des AOP-Vertrags in Form von Codelisten veröffentlicht. Liegt beim jeweiligen Behandlungsfall mindestens ein Kontextfaktor vor, ist die Voraussetzung für die ambulante Durchführung der AOP-Leistung nicht mehr gegeben: Das Krankenhaus darf den Fall stationär aufnehmen und über eine DRG-Fallpauschale abrechnen.

Ein konkretes Beispiel: Eine Kataraktoperation (Grauer Star) ist im AOP-Katalog als ambulant durchführbare Leistung gelistet. Liegt beim Patienten jedoch gleichzeitig eine schwere Herzinsuffizienz als ICD-Diagnose vor, die als Kontextfaktor in Anlage 2 des AOP-Vertrags definiert ist, darf das Krankenhaus den Eingriff stationär erbringen und über das DRG-System abrechnen. Ohne diesen Kontextfaktor wäre die Leistung zwingend ambulant nach EBM abzurechnen.

Dokumentations- und Übermittlungspflicht

Krankenhäuser sind gesetzlich verpflichtet, die Kontextfaktoren gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) korrekt zu kodieren und im Rahmen der stationären Abrechnung nach § 301 SGB V zu übermitteln. Fehlt die Dokumentation des Kontextfaktors, obwohl er klinisch vorgelegen hat, riskiert das Krankenhaus eine Rückstufung von der stationären DRG-Abrechnung auf die ambulante EBM-Vergütung im Rahmen einer MD-Prüfung. Die korrekte Erfassung und Übermittlung von Kontextfaktoren ist damit ein erlösrelevantes Qualitätsmerkmal der Falldokumentation.

Das PKM behandelt Kontextfaktoren, AOP-Abgrenzung und stationäre Ausnahmetatbestände in der Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft (IHK) sowie im DRG-Update.

FAQ

Was passiert, wenn ein Krankenhaus einen AOP-Fall stationär abrechnet, ohne dass ein Kontextfaktor vorlag?

Liegt kein Kontextfaktor vor, ist die stationäre Abrechnung unzulässig. Der Medizinische Dienst kann den Fall im Rahmen einer Prüfung nach § 275c SGB V beanstanden. Die Krankenkasse ist berechtigt, die Differenz zwischen dem stationären DRG-Erlös und der ambulanten EBM-Vergütung zurückzufordern.

Wie unterscheiden sich Kontextfaktoren von den früheren GAEP-Kriterien?

Die GAEP-Kriterien (Greifswalder Ambulante Eingriffsparameter) waren allgemeinere, textlich beschriebene Ausnahmetatbestände ohne direkte Codeverknüpfung. Die Kontextfaktoren nach Anlage 2 des AOP-Vertrags 2023 sind demgegenüber als konkrete ICD-10-GM- und OPS-Codelisten ausgestaltet, die eine maschinelle Prüfung im Abrechnungsverfahren ermöglichen und den Dokumentationsaufwand systematisieren.

Sind Kontextfaktoren und Hybrid-DRG miteinander vereinbar?

Nein. Für Leistungen, die in den Hybrid-DRG-Leistungskatalog nach § 115f SGB V aufgenommen wurden, ist die Abrechnung über AOP (EBM) ausdrücklich ausgeschlossen. Für diese Leistungen gilt die sektorengleiche Hybrid-DRG-Fallpauschale unabhängig vom Behandlungssetting. AOP-Kontextfaktoren spielen daher für Leistungen im Hybrid-DRG-Katalog keine Rolle mehr.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115b SGB V – Ambulantes Operieren im Krankenhaus. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115b.html

GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft & Kassenärztliche Bundesvereinigung. (2025, 17. Dezember). Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren (AOP-Vertrag) und Anlagen. dkgev.de. https://www.dkgev.de/themen/finanzierung-leistungskataloge/ambulante-verguetung/ambulantes-operieren-115b-sgb-v/

GKV-Spitzenverband. (2022, 23. Dezember). Ambulantisierungsreform kann zum 1. Januar starten – neuer AOP-Katalog und Kontextfaktoren. gkv-spitzenverband.de. https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_1552256.jsp

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM