Diagnosedokumentation

Die Diagnosedokumentation ist die strukturierte Aufzeichnung der Diagnosen eines Patienten in der Patientenakte, einschließlich Symptomen, Befunden und Untersuchungsergebnissen. Sie dient der Behandlungssteuerung, der Kommunikation zwischen Behandelnden, der Rechtssicherheit und der Abrechnung. Zugleich ist sie die Grundlage, um Diagnosen nach ICD-10-GM eindeutig zu verschlüsseln.

Rechtliche Grundlage und Zweck

Die Pflicht zur Dokumentation ergibt sich aus § 630f BGB, wonach Behandelnde in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung alle wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse in der Patientenakte festhalten, darunter Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Befunde und Therapien. Die Dokumentation erfüllt damit mehrere Zwecke zugleich: Sie steuert die Behandlung, sichert die Kommunikation im Behandlungsteam, dient als Nachweis im Haftungsfall und bildet die Datengrundlage für die Abrechnung stationärer und ambulanter Leistungen.

Von der Dokumentation zur Kodierung

Diagnosedokumentation und Kodierung werden häufig gleichgesetzt, sind aber zwei Schritte. Die Dokumentation ist der klinische Eintrag in der Patientenakte, die Kodierung übersetzt diesen Eintrag in die amtliche Klassifikation ICD-10-GM des BfArM. Welche dokumentierten Diagnosen kodiert werden dürfen, regeln die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Als Hauptdiagnose gilt nach der Richtlinie D002 die Diagnose, die nach Analyse hauptsächlich für den stationären Aufenthalt verantwortlich war. Eine Nebendiagnose nach D003 ist nur dann kodierbar, wenn sie das Patientenmanagement beeinflusst hat, also diagnostische oder therapeutische Maßnahmen oder einen erhöhten Betreuungs-, Pflege- oder Überwachungsaufwand ausgelöst hat. Ein reiner Laborwert ohne klinische Konsequenz wird nicht kodiert. Die Verantwortung für die Dokumentation der Diagnosen, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt laut DKR beim behandelnden Arzt, auch wenn Kodierfachkräfte die Umsetzung unterstützen. Wie aus dem ärztlichen Eintrag am Ende eine vergütete Fallpauschale wird, zeigt die folgende Übersicht.

Bedeutung für Erlös und Prüfung

Für die Erlössituation eines Krankenhauses ist die Qualität der Diagnosedokumentation unmittelbar spürbar. Eine korrekt gestellte, aber unvollständig dokumentierte Diagnose lässt sich nicht kodieren und fließt nicht in die DRG-Zuordnung ein, was zu einem niedrigeren Schweregrad und damit zu Erlösverlusten führt. Umgekehrt streicht der Medizinische Dienst bei einer Prüfung nach § 275c SGB V jede kodierte Diagnose, die sich nicht aus der Patientenakte belegen lässt, was die Rechnung mindert. Für die Praxis heißt das, jede kodierrelevante Nebendiagnose zusammen mit dem auslösenden Aufwand nachvollziehbar zu dokumentieren.

Wer die dokumentations- und kodierrelevanten Anforderungen vertiefen möchte, findet beim PKM das E-Learning DRG-Grundlagen für Ärzte sowie die Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft (IHK).

FAQ

Warum kann eine korrekt gestellte Diagnose trotzdem nicht abgerechnet werden?

Kodierbar ist nur, was dokumentiert ist und die Kriterien der DKR erfüllt. Fehlt der Eintrag in der Patientenakte oder ist der auslösende Aufwand einer Nebendiagnose nicht belegt, darf die Diagnose nicht kodiert werden. Die klinisch richtige Diagnose bleibt dann ohne Wirkung auf die DRG und den Erlös.

Welche Rolle spielt die Diagnosedokumentation in der MD-Prüfung?

Der Medizinische Dienst gleicht die kodierten Diagnosen mit der Patientenakte ab. Lässt sich eine Diagnose nicht durch die Dokumentation stützen, wird sie gestrichen, was zu einer geänderten DRG und einer Rechnungskürzung führen kann. Eine lückenlose, zeitnahe Dokumentation ist daher der wirksamste Schutz im Prüfverfahren.

Wer ist für die Diagnosedokumentation verantwortlich?

Die Verantwortung liegt beim behandelnden Arzt, sowohl nach § 630f BGB als auch nach den Deutschen Kodierrichtlinien. Kodierfachkräfte und das Medizincontrolling unterstützen bei der Auswahl und Verschlüsselung, ersetzen die ärztliche Dokumentation aber nicht und dürfen keine nicht dokumentierten Diagnosen ergänzen.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 630f BGB – Dokumentation der Behandlung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__630f.html

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. (2025). Deutsche Kodierrichtlinien Version 2026. g-drg.de. https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2026/kodierrichtlinien/deutsche-kodierrichtlinien-2026

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 301 SGB V – Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__301.html

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. (o. D.). ICD-10-GM – Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten, German Modification. bfarm.de. https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Klassifikationen/ICD/ICD-10-GM/_node.html

Zuletzt aktualisiert: 06.07.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM