Chronikerregelung

Die Chronikerregelung bezeichnet die in § 62 SGB V verankerte Sonderregelung zur Zuzahlungs-Belastungsgrenze für schwerwiegend chronisch kranke GKV-Versicherte. Während die allgemeine Belastungsgrenze 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beträgt, gilt für schwerwiegend chronisch Kranke, die wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung sind, eine abgesenkte Belastungsgrenze von 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Chroniker-Richtlinie.

Rechtliche Grundlage und inhaltliche Korrektur des Begriffs

Der Begriff „Chronikerregelung" wird im allgemeinen Sprachgebrauch häufig unscharf verwendet. Er bezeichnet ausschließlich die Absenkung der Zuzahlungs-Belastungsgrenze nach § 62 SGB V, nicht jedoch die Disease-Management-Programme (DMP), die in § 137f SGB V geregelt sind und separat zu betrachten sind.

Voraussetzung für die abgesenkte Belastungsgrenze ist, dass der Versicherte wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist. Eine Dauerbehandlung liegt laut Chroniker-Richtlinie des G-BA vor, wenn mindestens ein Jahr ärztliche oder andere medizinische Behandlung durchgeführt wurde und auch künftig notwendig ist. Die Erkrankung muss zudem die in der Chroniker-Richtlinie definierten Kriterien einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung erfüllen.

Voraussetzungen nach der Chroniker-Richtlinie des G-BA

Der G-BA definiert in der Chroniker-Richtlinie (zuletzt geändert am 15. Februar 2018), wann eine Erkrankung als schwerwiegend chronisch gilt. Eine Krankheit ist demnach schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: eine Pflegebedürftigkeit des Grades 3, 4 oder 5, eine Minderung der Erwerbsfähigkeit oder ein Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent, oder eine kontinuierliche medizinische Behandlungserfordernis, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine schwerwiegende Behinderung oder der Tod zu erwarten ist (G-BA, Chroniker-Richtlinie, Stand: 17. November 2017).

Die Dauerbehandlung ist der Krankenkasse jährlich durch eine ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen wurden und kein Anhaltspunkt für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegt (§ 62 Abs. 1 Satz 6 SGB V).

Zusammenspiel mit Disease-Management-Programmen

Versicherte, die nach dem 1. April 1972 geboren sind und die gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V vor Erkrankungsbeginn nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, erhalten die abgesenkte Belastungsgrenze von 1 Prozent nur dann, wenn sie an einem Disease-Management-Programm (DMP) für ihre Erkrankung teilnehmen (§ 62 Abs. 1 Satz 3 und 4 SGB V). DMP sind strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V für Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale oder COPD. Damit setzt das Gesetz einen finanziellen Anreiz zur Teilnahme an Präventionsuntersuchungen und zu strukturierter Versorgung.

Ein konkretes Beispiel: Eine 50-jährige Versicherte mit einem Bruttogehalt von 30.000 Euro jährlich und einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung zahlt mit Chronikerregelung maximal 300 Euro Zuzahlungen pro Jahr (1 Prozent), statt der regulären 600 Euro (2 Prozent). Sobald die Belastungsgrenze innerhalb des Kalenderjahres erreicht ist, stellt die Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung für den Rest des Jahres aus (§ 62 Abs. 3 SGB V).

FAQ

Wie weisen Versicherte ihre chronische Erkrankung gegenüber der Krankenkasse nach?

Versicherte legen ihrer Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung vor, in der die dauerbehandelte Erkrankung angegeben ist. Bei festgestellter Pflegebedürftigkeit der Grade 3, 4 oder 5 wird das Vorliegen einer Dauerbehandlung nach Ablauf eines Jahres seit Beginn der Pflegebedürftigkeit unterstellt, ohne dass eine separate ärztliche Bescheinigung erforderlich ist.

Gilt die abgesenkte Belastungsgrenze für den gesamten Haushalt?

Ja. Nach dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen gilt die Absenkung der Belastungsgrenze auf 1 Prozent für den gesamten Familienhaushalt, wenn mindestens eine Person wegen derselben schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist. Bei der Berechnung der Belastungsgrenze werden die Bruttoeinnahmen des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zusammengerechnet und um gesetzlich festgelegte Freibeträge vermindert (§ 62 Abs. 2 SGB V).

Was ist der Unterschied zwischen Chronikerregelung und DMP?

Die Chronikerregelung nach § 62 SGB V betrifft ausschließlich die Absenkung der Zuzahlungs-Belastungsgrenze. Disease-Management-Programme (DMP) nach § 137f SGB V sind strukturierte Behandlungsprogramme, die eine kontinuierliche, evidenzbasierte Versorgung für bestimmte chronische Erkrankungen organisieren. Beide Regelungen können sich überschneiden: DMP-Teilnahme kann unter bestimmten Voraussetzungen Bedingung für den Erhalt der abgesenkten Belastungsgrenze sein, ist aber kein Bestandteil der Chronikerregelung selbst.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 62 SGB V – Belastungsgrenze. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__62.html

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). (2017, 17. November). Richtlinie zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Erkrankte (Chroniker-Richtlinie). g-ba.de. https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1530/RL-Chroniker_2017-11-17.pdf

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). (o. D.). Regelungen für schwerwiegend chronisch Erkrankte. g-ba.de. https://www.g-ba.de/themen/veranlasste-leistungen/chroniker/

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 137f SGB V – Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__137f.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM