Strukturprüfung (§ 275d SGB V)

Die Strukturprüfung bezeichnet das durch das MDK-Reformgesetz (GPVG) zum 1. Januar 2020 in § 275d SGB V eingeführte Verfahren, bei dem Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen bestimmter OPS-Kodes durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten lassen müssen, bevor sie die entsprechenden Leistungen gegenüber den Krankenkassen abrechnen dürfen. Krankenhäuser haben die Einhaltung von Strukturmerkmalen auf Grund des vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen. Sozialgesetzbuch

Rechtsgrundlage und Richtlinie

Grundlage der Begutachtung ist nach § 275d Abs. 1 SGB V die Richtlinie des MD Bund nach § 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Der MDS hat am 26. Februar 2021 erstmalig die Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach § 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V – Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V – erlassen, welche am 20. Mai 2021 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt wurde. Die Richtlinie wird seither jährlich aktualisiert, da die zu prüfenden Strukturmerkmale auf dem OPS-Katalog des BfArM basieren und jährliche OPS-Änderungen Anpassungen erfordern. Medizinischer Dienst Bund

Gegenstand der Prüfung

Strukturmerkmale sind im OPS hinterlegte Mindestanforderungen an personelle Ausstattung, apparative Ausstattung oder organisatorische Strukturen, die ein Krankenhaus für die Erbringung einer bestimmten Komplexbehandlung nachweisen muss. Typische Beispiele sind die Anforderungen an die Qualifikation des ärztlichen Personals, die Verfügbarkeit bestimmter Fachdisziplinen rund um die Uhr oder das Vorhandensein spezifischer diagnostischer Geräte. Die Leistungsdefinition und die Strukturmerkmale veröffentlicht das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) jährlich im Katalog der Operationen und Prozeduren (OPS-Katalog). Der OPS-Katalog 2021 enthält insgesamt 53 Leistungen und deren Strukturmerkmale, die durch den Medizinischen Dienst zu prüfen sind. Für das Jahr 2022 wurde die Zahl auf 54 OPS-Gruppen erweitert. Medizinischer Dienst Bund

Verfahrensablauf und Fristen

Die Richtlinie sieht vor, dass die Anträge für OPS-Strukturprüfungen bis zum 30. Juni eines Jahres gestellt werden müssen, um die entsprechende Leistung im Folgejahr bei den Krankenkassen abrechnen zu können. Die Begutachtung erfolgt durch den örtlich zuständigen MD anhand konkreter Unterlagen und Belege wie umgesetzter Dienstpläne oder Qualifikationsnachweise des Personals. Die Strukturprüfung wird durch einen Bescheid abgeschlossen. Bei positiver Prüfung erhält das Krankenhaus eine Bescheinigung, die angibt, für welchen Zeitraum die Strukturmerkmale als erfüllt gelten. Bei negativer Prüfung wird ein Negativbescheid erlassen. Medizinischer Dienst BundSozialgesetzbuch

Konsequenzen bei Nichterfüllung

Im § 275d Absatz 4 SGB V wird bestimmt, dass Krankenhäuser, die Strukturmerkmale eines entsprechenden OPS-Kodes nicht erfüllen, die Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren oder abrechnen dürfen. Dies gilt auch für Leistungen, die bereits in der Vergangenheit erbracht wurden: Liegt keine Bescheinigung vor, darf der OPS-Kode nicht abgerechnet werden, und die Krankenkasse kann zu Unrecht gezahlte Vergütungen zurückfordern. Einem Krankenhaus, das einen Negativbescheid erhalten hat, steht die Möglichkeit einer Wiederholungsprüfung offen, sobald die Mängel behoben wurden. Md-nord

Das PKM behandelt Strukturprüfungen, ihre Vorbereitung und Konsequenzen für die Abrechnung in der DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen und in der Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK).

FAQ

Wie unterscheidet sich die Strukturprüfung von der Einzelfallprüfung?

Die Einzelfallprüfung nach § 275c SGB V prüft im Nachhinein, ob ein bereits abgerechneter Behandlungsfall korrekt kodiert und vergütet wurde. Die Strukturprüfung nach § 275d SGB V ist eine vorgelagerte Prüfung: Sie stellt vorab fest, ob ein Krankenhaus die für einen OPS-Kode erforderlichen Strukturvorgaben überhaupt erfüllt. Ist die Strukturprüfung nicht bestanden, darf die Leistung weder erbracht noch abgerechnet werden.

Was passiert, wenn ein Krankenhaus die Antragsfrist zum 30. Juni versäumt?

Krankenhäuser können Leistungen abweichend von Absatz 1 Satz 1 bis zum Abschluss der Strukturprüfung, längstens bis zum 30. Juni des Folgejahres übergangsweise abrechnen, wenn der Antrag rechtzeitig gestellt wurde. Wurde der Antrag nicht fristgerecht gestellt, entfällt diese Übergangsmöglichkeit und das Krankenhaus darf die betreffenden OPS-Leistungen nicht mehr abrechnen, bis ein positiver Bescheid vorliegt. Sozialgesetzbuch

Müssen alle Krankenhäuser alle Strukturprüfungen beantragen?

Nein. Die Antragspflicht gilt nur für Krankenhäuser, die die betreffenden OPS-Leistungen tatsächlich erbringen oder erbringen wollen. Ein Krankenhaus ohne Stroke Unit muss keine Strukturprüfung für die OPS-Komplexbehandlung Schlaganfall beantragen.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275d SGB V – Prüfung von Strukturmerkmalen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275d.html

Medizinischer Dienst Bund (MD Bund). (2022, 21. Juni). Richtlinie: Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL). md-bund.de. https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Krankenhaus/BGL_OPS_221007.pdf

Medizinischer Dienst Bund (MD Bund). (2022, 15. Februar). Medizinischer Dienst hat Krankenhaus-Strukturprüfungen weitgehend abgeschlossen. md-bund.de. https://md-bund.de/presse/pressemitteilungen/2022/medizinischer-dienst-hat-krankenhaus-strukturpruefungen-weitgehend-abgeschlossen.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM