Behandlungsfall

Ein Behandlungsfall bezeichnet im deutschen Krankenhauswesen die Gesamtheit aller medizinischen Leistungen, die an einem Patienten während eines zusammenhängenden stationären Aufenthalts erbracht werden, von der Aufnahme bis zur Entlassung. Im aG-DRG-System bildet der Behandlungsfall die Abrechnungseinheit: Jeder Fall wird einem einzigen DRG-Kode zugeordnet und mit einer einzigen Fallpauschale vergütet.

Abgrenzung und gesetzliche Einordnung

Der Begriff Behandlungsfall wird im Krankenhausbereich synonym mit den Begriffen „stationärer Fall", „Krankenhausfall" oder schlicht „Fall" verwendet. Im Datensatz nach § 301 SGB V wird jedem Behandlungsfall ein krankenhausintern vergebenes Fallkennzeichen zugewiesen. Das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) regelt in § 21 KHEntgG, welche Daten je Behandlungsfall jährlich an das InEK übermittelt werden müssen, darunter Aufnahmedatum, Aufnahmegrund, Entlassungsdatum, Diagnosen, Prozeduren, Verweildauer und die zugeordnete DRG.

Ein Behandlungsfall beginnt formal mit der stationären Aufnahme und endet mit der Entlassung, Verlegung oder dem Tod des Patienten. Dabei gilt: Wird ein Patient innerhalb von 24 Stunden wieder aufgenommen, kann dies nach den Abrechnungsregeln der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) unter bestimmten Voraussetzungen als ein zusammenhängender Fall gewertet werden.

Bedeutung für die DRG-Abrechnung

Jeder Behandlungsfall durchläuft nach der Entlassung den DRG-Groupierungsprozess: Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren werden kodiert und von einer zertifizierten Grouper-Software einer endständigen DRG zugeordnet. Das Ergebnis bestimmt die Fallpauschale und damit den Zahlbetrag, den die Krankenkasse dem Krankenhaus schuldet.

Ein konkretes Beispiel: Ein Patient wird wegen einer unkomplizierten Appendizitis aufgenommen, laparoskopisch operiert und nach vier Tagen entlassen. Dieser Aufenthalt bildet einen Behandlungsfall. Die kodierten Daten (Hauptdiagnose K37, OPS 5-470.11) führen nach der Groupierung zur DRG G24Z mit einer Bewertungsrelation von 0,994. Bei einem Landesbasisfallwert von 4.200 Euro ergibt sich ein Zahlbetrag von 4.174,80 Euro für diesen Behandlungsfall.

Für die statistische Auswertung und die Krankenhausplanung ist die Fallzahl eines Krankenhauses – also die Anzahl der Behandlungsfälle pro Jahr – ein wichtiger Indikator für Leistungsvolumen und Auslastung.

Das PKM bietet mit der Weiterbildung zur medizinischen Kodierfachkraft (IHK) und dem E-Learning DRG-Grundlagen für Ärzte praxisnahe Schulungen zum DRG-Groupierungsprozess und zur fallbezogenen Dokumentation.

FAQ

Was ist der Unterschied zwischen einem Behandlungsfall und einem Abrechnungsfall?

Im stationären Bereich sind beide Begriffe in der Regel identisch: Ein Aufenthalt = ein Behandlungsfall = ein Abrechnungsfall mit einer DRG. Im ambulanten Bereich hingegen bezeichnet ein Behandlungsfall alle Leistungen eines Quartals bei demselben Arzt, unabhängig von der Anzahl der Arztkontakte (§ 21 Abs. 1 BMV-Ä).

Wie wird ein Behandlungsfall abgegrenzt, wenn ein Patient innerhalb kurzer Zeit erneut aufgenommen wird?

Bei Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen wegen derselben oder einer verwandten Erkrankung kann die Krankenkasse eine Fallzusammenführung verlangen, sofern die DRG-Abrechnungsregeln dies vorsehen. Beide Aufenthalte werden dann als ein Behandlungsfall zusammengeführt und mit einer gemeinsamen DRG vergütet (§ 2 FPV).

Gilt der Begriff Behandlungsfall auch für ambulante Behandlungen im Krankenhaus?

Nein. Ambulante Behandlungen im Krankenhaus, etwa nach § 115b SGB V (ambulantes Operieren) oder § 115f SGB V (Hybrid-DRG), bilden keine vollstationären Behandlungsfälle im DRG-Sinne. Sie werden gesondert abgerechnet und fließen nicht in die stationäre Fallzählung ein.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 301 SGB V – Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__301.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 21 KHEntgG – Übermittlung und Nutzung von Daten. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__21.html

GKV-Spitzenverband & Deutsche Krankenhausgesellschaft. (2025). Fallpauschalenvereinbarung 2026 (FPV 2026) – Regelungen zur Fallzusammenführung. gkv-spitzenverband.de. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/drg_system/fallpauschalenvereinbarung/fallpauschalenvereinbarung.jsp

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). (2025). aG-DRG-System 2026 – Fallpauschalen-Katalog. g-drg.de. https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2026/fallpauschalen-katalog/fallpauschalen-katalog-2026

Zuletzt aktualisiert: 29.06.206| Geprüft von: Dominik Lindner , Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM