Ambulantes Operieren

Ambulantes Operieren bezeichnet die Durchführung operativer Eingriffe, bei denen der Patient am selben Tag entlassen wird, ohne dass eine vollstationäre Aufnahme erforderlich ist. Das Verfahren ist seit 1993 gesetzlich verankert und zielt darauf ab, medizinisch unnötige Krankenhausaufenthalte zu vermeiden und die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Vertragsärzten zu stärken.

Gesetzliche Grundlage und historische Entwicklung

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember 1992 wurde § 115b SGB V eingeführt, der Krankenhäusern ab dem 1. Januar 1993 erstmals erlaubt, ambulante Operationen anzubieten. Die Rechtsgrundlage verpflichtet GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), einen gemeinsamen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe zu vereinbaren, den sogenannten AOP-Katalog (Katalog ambulant durchführbarer Operationen). Leistungen in diesem Katalog sind grundsätzlich ambulant zu erbringen. Eine stationäre Aufnahme ist nur dann zulässig, wenn definierte Ausnahmetatbestände, sogenannte Kontextfaktoren, vorliegen. Ist eine stationäre Behandlung dennoch erforderlich, müssen bei der Abrechnung entsprechende medizinische Begründungen (MBEG) dokumentiert werden.

Die Vergütung ambulant erbrachter Leistungen nach § 115b SGB V erfolgt analog zum niedergelassenen Bereich auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).

Hybrid-DRG: Sektorengleiche Vergütung ab 2024

Ab dem 1. Januar 2024 hat der Gesetzgeber mit § 115f SGB V eine grundlegend neue Vergütungsform eingeführt: die spezielle sektorengleiche Vergütung, im Fachjargon als Hybrid-DRG bezeichnet. Dabei wird eine einheitliche Fallpauschale gezahlt, unabhängig davon, ob der Eingriff ambulant oder stationär erbracht wurde. Ziel ist es, finanzielle Fehlanreize für unnötige stationäre Aufnahmen zu beseitigen und die Ambulantisierung der Versorgung zu beschleunigen.

Zum 1. Januar 2024 umfasste der Hybrid-DRG-Katalog zunächst zwölf Leistungen. Für 2026 enthält der Katalog bereits 904 OPS-Kodes, darunter laparoskopische Appendektomien, Cholezystektomien und minimalinvasive Eingriffe an Koronararterien. Der Katalog wird jährlich von GKV-Spitzenverband, DKG und KBV vereinbart und erweitert.

Für Krankenhäuser gilt: Ist eine Leistung sowohl im AOP-Katalog als auch als Hybrid-DRG gelistet, muss sie zwingend als Hybrid-DRG abgerechnet werden. Die Hybrid-DRG-Vergütung liegt dabei im Schnitt bei rund 68 Prozent der bisherigen aG-DRG-Vergütung, deckt jedoch ausschließlich die Fallpauschale ab. Zusatzentgelte können daneben nicht abgerechnet werden.

Wer die Auswirkungen des Hybrid-DRG-Systems auf die Krankenhausabrechnung und ambulante Praxen vertiefen möchte, findet beim PKM das Live-Webinar Hybrid-DRG für Praxen, MVZ und Kliniken sowie das EBM-Update 2026, das die Ambulantisierung als Schwerpunktthema behandelt. Für den umfassenden Einstieg in die ambulante Abrechnung bietet sich die Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK) an.

FAQ

Welche Konsequenz hat es, wenn ein Krankenhaus eine Hybrid-DRG-pflichtige Leistung stationär abrechnet?

Rechnet ein Krankenhaus eine im Hybrid-DRG-Katalog gelistete Leistung als aG-DRG ab, ist die Abrechnung fehlerhaft. Die Krankenkasse kann den Differenzbetrag zurückfordern. Seit 2024 prüfen Krankenkassen und Medizinischer Dienst gezielt, ob Leistungen korrekt dem Hybrid-DRG-System zugeordnet wurden.

Gilt die Hybrid-DRG-Verpflichtung auch für niedergelassene Vertragsärzte?

Ja. Die sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V gilt für Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte gleichermaßen. Vertragsärzte rechnen Hybrid-DRGs über die KV ab; die KBV hat dafür ein gesondertes Abrechnungsverfahren mit eigenem Aufnahmegrund im Datensatz nach § 301 SGB V eingerichtet.

Was gilt, wenn für eine Leistung sowohl ein AOP-Eintrag als auch eine Hybrid-DRG existiert?

In diesem Fall hat die Hybrid-DRG Vorrang. Die Leistung muss als Hybrid-DRG abgerechnet werden. Eine Abrechnung nach EBM auf Basis des AOP-Katalogs ist dann nicht mehr zulässig. Krankenhäuser sollten ihren Leistungskatalog daher jährlich mit dem aktuellen Hybrid-DRG-Katalog abgleichen.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115b SGB V – Ambulantes Operieren im Krankenhaus. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115b.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115f SGB V – Spezielle sektorengleiche Vergütung; Verordnungsermächtigung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115f.html

Bundesministerium für Gesundheit. (2023, 19. Dezember). Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRG-Verordnung). Bundesgesetzblatt. https://www.bgbl.de

Deutsche Krankenhausgesellschaft. (o. D.). Spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRG). dkgev.de. https://www.dkgev.de/themen/finanzierung-leistungskataloge/spezielle-sektorengleiche-verguetung-hybrid-drg/

GKV-Spitzenverband. (o. D.). Hybrid-DRG – Spezielle sektorengleiche Vergütung nach § 115f SGB V. gkv-spitzenverband.de. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulant_stationaere_versorgung/hybrid_drg_115f/hybrid_drg.jsp

Kassenärztliche Bundesvereinigung. (o. D.). Hybrid-DRG – Ambulantes Operieren nach § 115f SGB V: Informationen für Praxen. kbv.de. https://www.kbv.de/praxis/abrechnung/ambulantes-operieren/hybrid-drg