Prüfquote

Die Prüfquote bezeichnet im deutschen Krankenhausvergütungsrecht den prozentualen Anteil der vollstationären Schlussrechnungen eines Quartals, den eine gesetzliche Krankenkasse maximal zur Einzelfallprüfung beim Medizinischen Dienst (MD) einleiten darf. Sie wurde durch das MDK-Reformgesetz (GPVG) mit Wirkung zum 1. Januar 2020 in § 275c Abs. 2 SGB V eingeführt und löste das bis dahin geltende System weitgehend unbegrenzt einleitbarer MD-Prüfungen ab. Rechnungen über ambulante Leistungen sind vom Prüfquotensystem ausdrücklich ausgenommen.

Systematik und Schwellenwerte ab 2022

Seit dem 1. Januar 2022 richtet sich die quartalsbezogene Prüfquote einer Krankenkasse nach der krankenhausindividuellen Beanstandungsquote des vorvergangenen Quartals. Maßgeblich ist der Anteil der Rechnungen, die nach MD-Prüfung unbeanstandet blieben – also ohne Rechnungsminderung abgeschlossen wurden. Je höher die Beanstandungsquote eines Krankenhauses in der Vergangenheit war, desto mehr Rechnungen darf die Krankenkasse im Folgequartal prüfen lassen:

Mehr als 60 Prozent der geprüften Rechnungen waren unbeanstandet: Prüfquote 5 Prozent. Mehr als 40 Prozent der geprüften Rechnungen waren unbeanstandet: Prüfquote 10 Prozent. Weniger als 40 Prozent der geprüften Rechnungen waren unbeanstandet: Prüfquote 15 Prozent. Weniger als 20 Prozent der geprüften Rechnungen waren unbeanstandet: Die Prüfquote entfällt, das heißt die Krankenkasse kann in diesem Quartal alle Rechnungen des Krankenhauses zur Prüfung einleiten.

Mechanismus der quartalsbezogenen Steuerung

Das Prüfquotensystem knüpft die Prüfintensität der Krankenkasse an die Abrechnungsqualität des Krankenhauses im Vorvorgängerquartal, da für das unmittelbar vorangegangene Quartal die Prüfergebnisse noch nicht vollständig vorliegen. Krankenhäuser mit hoher Abrechnungsqualität – gemessen an einem hohen Anteil unbeanstandeter Rechnungen – profitieren von einer niedrigen Prüfquote von nur 5 Prozent und damit von erheblich reduziertem administrativem Aufwand und geringerem Rückforderungsrisiko. Krankenhäuser mit hoher Fehlerquote müssen hingegen eine Prüfquote von bis zu 15 Prozent oder sogar den vollständigen Wegfall der Prüfbeschränkung hinnehmen.

Der quartalsbezogene Mechanismus schafft damit einen direkten wirtschaftlichen Anreiz zur kontinuierlichen Verbesserung der Kodier- und Dokumentationsqualität: Jedes Quartal mit hoher Beanstandungsquote verschlechtert die Prüfquote für künftige Quartale. Umgekehrt verbessert eine konsequente Erlössicherung durch vollständige und regelkonforme Abrechnung die Prüfquote nachhaltig.

Aufwandspauschale und Aufschlagszahlungen

Führt eine MD-Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung, erhält das Krankenhaus nach § 275c Abs. 1 Satz 3 SGB V eine Aufwandspauschale von 300 Euro. Führt die Prüfung hingegen zu einer Rechnungsminderung und wird eine bestimmte Korrektionsquote unterschritten, ist das Krankenhaus nach § 275c Abs. 3 SGB V zur Zahlung eines Aufschlags an die Krankenkasse verpflichtet. Dieser Aufschlags-Mechanismus greift seit dem 1. Januar 2022 und verstärkt den finanziellen Druck auf Krankenhäuser mit hoher Beanstandungsquote erheblich.

Das PKM bietet mit der DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen eine praxisnahe Schulung zu Prüfquotenmanagement, MD-Kommunikation und Strategien zur nachhaltigen Verbesserung der Beanstandungsquote sowie in der Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK) eine umfassende Ausbildung im Medizincontrolling.

FAQ

Wie wird die Prüfquote eines Krankenhauses konkret berechnet?

Die Prüfquote richtet sich nach dem Anteil unbeanstandeter vollstationärer Schlussrechnungen, den der MD im vorvorgangenen Quartal bei Prüfungen für die jeweilige Krankenkasse festgestellt hat. Der GKV-Spitzenverband ermittelt und kommuniziert die daraus resultierenden Prüfquoten je Krankenhaus und Krankenkasse quartalsweise. Grundlage sind ausschließlich tatsächlich abgeschlossene MD-Prüfverfahren, nicht bloße Prüfanzeigen.

Gilt die Prüfquote krankenkassenübergreifend oder je Krankenkasse?

Die Prüfquote gilt je Krankenkasse und je Krankenhaus. Das bedeutet: Für jedes Quartal und jede Krankenkassen-Krankenhaus-Kombination wird eine individuelle Prüfquote berechnet. Ein Krankenhaus kann gegenüber einer Krankenkasse eine günstige Prüfquote von 5 Prozent haben und gegenüber einer anderen gleichzeitig eine Prüfquote von 15 Prozent.

Was bedeutet der Wegfall der Prüfquote bei weniger als 20 Prozent unbeanstandeter Rechnungen?

Fällt der Anteil unbeanstandeter Rechnungen unter 20 Prozent, entfällt die prozentuale Obergrenze vollständig. Die Krankenkasse kann dann im betreffenden Quartal alle eingegangenen vollstationären Schlussrechnungen dieses Krankenhauses zur MD-Prüfung einleiten. Dies stellt das schärfste Sanktionsszenario im Prüfquotensystem dar und signalisiert eine systemische Qualitätsproblematik in der Abrechnung.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275c SGB V – Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html

GKV-Spitzenverband. (o. D.). Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V – Prüfquoten und Aufschlagszahlungen. gkv-spitzenverband.de. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/krankenhaeuser_abrechnung/abrechnungspruefung/abrechnungspruefung.jsp

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM