Private Krankenversicherung (PKV)

Die Private Krankenversicherung (PKV) ist ein auf dem Versicherungsvertragsrecht basierendes, kapitalgedecktes Krankenversicherungssystem, das eine Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bietet. Während die GKV auf dem Solidarprinzip beruht, funktioniert die PKV nach dem Äquivalenzprinzip: Beiträge richten sich nach dem individuellen Gesundheitsrisiko, dem Eintrittsalter und dem gewählten Tarif. Rechtsgrundlagen sind das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) sowie die Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) des Verbands der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband).

Versicherungspflicht, Wahlrecht und Personenkreis

In der GKV besteht für Arbeitnehmer unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze) nach § 5 SGB V Versicherungspflicht. Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahreseinkommen die Versicherungspflichtgrenze übersteigt (2026: 73.800 Euro brutto), können zwischen GKV-freiwilliger Mitgliedschaft und PKV wählen. Darüber hinaus sind Selbständige, Freiberufler und Beamte grundsätzlich nicht versicherungspflichtig und können sich privat versichern. Beamte erhalten vom Dienstherrn eine Beihilfe zu ihren Krankheitskosten und versichern den nicht durch Beihilfe gedeckten Anteil in der Regel über eine private Restkostenversicherung.

Anders als in der GKV gibt es in der PKV keine beitragsfreie Familienversicherung. Jede mitversicherte Person – auch Kinder oder nicht erwerbstätige Ehepartner – muss einen eigenen Versicherungsvertrag abschließen und einen eigenen Beitrag entrichten.

Beitragsstruktur und Kapitaldeckung

PKV-Beiträge werden risikoäquivalent kalkuliert: Sie richten sich nach dem Eintrittsalter, dem Gesundheitszustand bei Antragstellung (Risikoprüfung) und dem gewählten Tarif. Da Gesundheitskosten im Alter steigen, bilden PKV-Unternehmen während der Erwerbsphase Alterungsrückstellungen, um die Beiträge im Alter zu stabilisieren. Bei einem Anbieterwechsel können Alterungsrückstellungen gemäß § 204 VVG in den Basistarif mitgenommen werden, nicht jedoch in höherwertige Tarife des neuen Anbieters – was den Wechsel in der Praxis erheblich erschwert.

Für Versicherte, die ihren PKV-Beitrag nicht mehr zahlen können, schreibt § 193 VVG die Möglichkeit vor, in einen günstigeren Basistarif zu wechseln, der dem GKV-Leistungsumfang entspricht und dessen Beitrag den GKV-Höchstbeitrag nicht übersteigen darf.

Abrechnung und Bedeutung für Krankenhäuser

PKV-Versicherte rechnen Leistungen nach dem Kostenerstattungsprinzip ab: Sie erhalten die Rechnung, bezahlen den Leistungserbringer direkt und reichen die Rechnung bei ihrer Versicherung zur Erstattung ein. Krankenhäuser rechnen gegenüber PKV-Patienten nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für den allgemeinen Pflegesatz sowie nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für die ärztlichen Leistungen ab. Wahlleistungen wie Chefarztbehandlung oder Einbettzimmer können nach § 17 KHEntgG vereinbart und nach GOÄ mit Steigerungsfaktoren über den Regelsatz hinaus berechnet werden.

Für Medizincontroller und Klinikmanager sind PKV-Patienten vergütungsrelevant, da GOÄ-Abrechnungen in der Regel höhere Erlöse erzielen als DRG-Fallpauschalen nach dem aG-DRG-System. Der PKV-Verband ist zudem als Vertragspartei auf Bundesebene an der Vereinbarung des Fallpauschalen-Katalogs nach § 9 KHEntgG beteiligt.

Das PKM behandelt die Abrechnung gegenüber PKV-Patienten und die Unterschiede zur GKV-Abrechnung in der Weiterbildung zur Fachkraft für ambulante Abrechnung (IHK).

FAQ

Können PKV-Versicherte jederzeit in die GKV wechseln?

Nein. Ein Rückkehr in die GKV ist für PKV-Versicherte nur unter engen Voraussetzungen möglich: etwa durch Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung unterhalb der Versicherungspflichtgrenze, durch Verlust der Selbständigkeit oder – ab dem 55. Lebensjahr – praktisch nur noch in Ausnahmefällen. Ältere PKV-Versicherte können die GKV in der Regel nicht mehr beitreten.

Was ist der Standardtarif und der Basistarif in der PKV?

Der Standardtarif war ein älteres Instrument für langjährig PKV-Versicherte ohne Anspruch auf GKV-Mitgliedschaft, das durch den Basistarif abgelöst wurde. Der Basistarif nach § 152 VAG muss von allen PKV-Unternehmen angeboten werden, entspricht dem GKV-Leistungsumfang und darf den maximalen GKV-Beitrag nicht übersteigen. Er steht allen PKV-Versicherten und unter bestimmten Bedingungen auch Nichtversicherten offen.

Hat das Geschlecht noch Einfluss auf den PKV-Beitrag?

Nein. Seit dem 21. Dezember 2012 ist die Beitragsdifferenzierung nach Geschlecht in der PKV aufgrund des Urteils des Europäischen Gerichtshofs (C-236/09, Test-Achats) unzulässig. Seitdem werden sogenannte Unisex-Tarife angeboten, bei denen männliche und weibliche Versicherte für identische Leistungen denselben Beitrag zahlen.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 5 SGB V – Versicherungspflicht. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__5.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 193 VVG – Pflicht zur Versicherung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/vvg_2008/__193.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 152 VAG – Basistarif. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/vag_2016/__152.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 17 KHEntgG – Wahlleistungen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khentgg/__17.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM