Institutsambulanz

Die Institutsambulanz bezeichnet eine ambulante Einrichtung eines Krankenhauses oder einer vergleichbaren medizinischen Institution, die aufgrund einer gesetzlichen Ermächtigung nach dem SGB V bestimmte Patientengruppen ambulant behandelt und ihre Leistungen direkt mit den Krankenkassen abrechnet. Institutsambulanzen sind ein zentrales Instrument zur Versorgung von Patienten, die aufgrund der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung auf spezialisierte Krankenhausstrukturen angewiesen sind und nicht durch niedergelassene Vertragsärzte allein versorgt werden können.

Typen und rechtliche Grundlagen

Das SGB V kennt mehrere gesetzlich geregelte Formen der Institutsambulanz, die jeweils eigene Voraussetzungen und Abrechnungsmodalitäten haben.

Die Psychiatrische Institutsambulanz (PIA) nach § 118 SGB V ist die quantitativ bedeutendste Form. Psychiatrische Krankenhäuser sind vom Zulassungsausschuss zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen. Die Behandlung ist auf Versicherte ausgerichtet, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind. Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen psychiatrischen Abteilungen und regionaler Versorgungsverpflichtung können nach § 118 Abs. 2 SGB V ebenfalls ermächtigt werden. Die Abrechnung erfolgt nicht nach EBM, sondern auf Basis krankenhausindividuell verhandelter Vergütungen nach § 120 Abs. 3 SGB V.

Daneben regelt das SGB V weitere spezialisierte Formen: die Geriatrische Institutsambulanz nach § 118a SGB V, die Pädiatrische Institutsambulanz nach § 118b SGB V sowie Hochschulambulanzen nach § 117 SGB V und sozialpädiatrische Zentren nach § 119 SGB V. Für alle diese Einrichtungen gilt § 120 SGB V als gemeinsame Vergütungsgrundlage.

Abrechnung und Abgrenzung zur vertragsärztlichen Versorgung

Institutsambulanzen rechnen ihre Leistungen nicht über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab, sondern direkt mit den Krankenkassen auf Basis krankenhausindividuell vereinbarter Vergütungssätze nach § 120 Abs. 3 SGB V. Die Datenübermittlung erfolgt analog zur vertragsärztlichen Versorgung nach § 295 SGB V. Für psychiatrische Institutsambulanzen gilt zusätzlich die PIA-Doku-Vereinbarung nach § 295 Abs. 1b SGB V, die einen bundeseinheitlichen Katalog für die Leistungsdokumentation festlegt.

Die ambulante ärztliche Behandlung in einer psychiatrischen Institutsambulanz kann dabei nur auf Überweisung erfolgen. Das Behandlungsende wird definiert durch die Übergabe in die vertragsärztliche Versorgung, durch stationäre Aufnahme oder durch eine Behandlungsunterbrechung von mindestens einem Quartal.

Ein konkretes Beispiel aus der Praxis: Ein Patient mit schwerer bipolarer Störung und häufigen Krisen kann von einem niedergelassenen Psychiater allein nicht mehr ausreichend versorgt werden. Der Hausarzt überweist ihn in die PIA des zuständigen psychiatrischen Krankenhauses. Dort wird er von einem multiprofessionellen Team aus Ärzten, Psychologen, Pflegefachkräften und Sozialpädagogen ambulant betreut. Die PIA rechnet die Leistungen direkt mit der Krankenkasse ab.

Das PKM bietet für Kodierfachkräfte und Medizincontroller im psychiatrischen Bereich die PEPP-Kodierfachkraft (IHK) sowie das PEPP-Update an, die auch die Abgrenzung zwischen stationärer, tagesstationärer und ambulanter psychiatrischer Versorgung behandeln.

FAQ

Benötigt eine psychiatrische Institutsambulanz eine eigene Zulassung?

Ja. Psychiatrische Krankenhäuser werden vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten Versorgung ermächtigt. Die Ermächtigung ist zu überprüfen und anzupassen, wenn sich die Versorgungssituation ändert. Allgemeinkrankenhäuser mit psychiatrischer Abteilung benötigen eine gesonderte Ermächtigung nach § 118 Abs. 2 SGB V, die an das Bestehen einer regionalen Versorgungsverpflichtung geknüpft ist.

Wie unterscheidet sich die PIA von der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (StäB)?

Die PIA nach § 118 SGB V ist eine klassische ambulante Behandlungsform: Der Patient kommt zur Behandlung in die Klinik. Die stationsäquivalente Behandlung (StäB) nach § 115d SGB V ist eine aufsuchende Behandlungsform, bei der das multiprofessionelle Behandlungsteam den Patienten zu Hause aufsucht. Beide Formen können nebeneinander an einem Haus angeboten werden und werden getrennt vergütet.

Können Institutsambulanzen auch Patienten ohne Überweisung behandeln?

Nein. Die Behandlung in psychiatrischen Institutsambulanzen setzt grundsätzlich eine Überweisung voraus. Ausnahmen gelten in psychiatrischen Notfallsituationen. Die Überweisung dient der Abgrenzung zur vertragsärztlichen Grundversorgung und verhindert, dass Institutsambulanzen als reguläre Allgemeinpraxen genutzt werden.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 118 SGB V – Psychiatrische Institutsambulanzen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__118.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 120 SGB V – Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__120.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 115d SGB V – Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115d.html

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). (o. D.). Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 2 SGB V. kbv.de. https://www.kbv.de/documents/infothek/rechtsquellen/weitere-vertraege/praxen/pia/Psychiatrische_Institutsambulanzen.pdf

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM