Fallzusammenführung

Die Fallzusammenführung, auch Wiederaufnahmeregelung genannt, ist die abrechnungsrechtliche Zusammenfassung mehrerer Krankenhausaufenthalte desselben Patienten zu einem einzigen Behandlungsfall mit einer gemeinsamen DRG. Sie ist keine Ermessensfrage der Häuser, sondern in der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) präzise geregelt. Ihr Zweck ist es, das künstliche Aufteilen zusammenhängender Behandlungen in mehrere Fälle zu verhindern.

Die vier Tatbestände

Ob zwei oder mehr Aufenthalte zusammenzuführen sind, richtet sich nach den § 2 und § 3 der Fallpauschalenvereinbarung. Der Gesetzgeber unterscheidet vier Tatbestände. Eine Zusammenführung erfolgt bei einer Wiederaufnahme in dieselbe Basis-DRG innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bei einer Wiederaufnahme mit Wechsel von der medizinischen in die operative Partition innerhalb von 30 Kalendertagen, bei einer Wiederaufnahme wegen einer Komplikation der vorherigen Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer sowie bei einer Rückverlegung in dasselbe Krankenhaus innerhalb von 30 Kalendertagen. Die folgende Übersicht fasst die Tatbestände zusammen.

Für die Prüfung ist stets das Aufnahmedatum des ersten auslösenden Falls maßgeblich. Sind die Voraussetzungen erfüllt, führt das Krankenhaus die Falldaten aller betroffenen Aufenthalte zusammen und stuft den Gesamtfall neu ein; bereits erfolgte Abrechnungen einzelner Teilfälle sind zu stornieren. Die Verweildauer ergibt sich dann aus der Summe der Belegungstage, und für Langlieger-Zuschläge gilt die obere Grenzverweildauer des neuen Gesamtfalls.

Ausnahmen von der Zusammenführung

Nicht jede Wiederaufnahme führt zu einer Zusammenführung. Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog in Spalte 13 für die Hauptabteilung oder Spalte 15 für die Belegabteilung als ausgenommen gekennzeichnet sind, bleiben getrennt abrechenbar, etwa bei bestimmten geplanten oder unvermeidbaren Wiederaufnahmen. Ebenfalls ausgenommen sind sogenannte Jahresüberlieger, deren Aufenthalte in unterschiedliche Geltungsjahre der Vereinbarung fallen, sowie bei der Rückverlegung Fälle der Neugeborenen-Hauptdiagnosegruppe MDC 15.

Bedeutung für die Abrechnung

Die Fallzusammenführung gehört zu den häufigsten Prüfansätzen des Medizinischen Dienstes. Getrennt abgerechnete Teilfälle bringen in der Summe oft einen höheren Erlös als ein korrekt zusammengeführter Gesamtfall, weshalb ein unterlassenes Zusammenführen als Fallsplitting beanstandet wird. Eine verlässliche, regelkonforme Prüfung jeder Wiederaufnahme und Rückverlegung schützt daher vor Rückforderungen und ist ein Kernbereich des Medizincontrollings.

Wer die Wiederaufnahmeregelung und die Verteidigung gegenüber Prüfungen sicher beherrschen möchte, findet beim PKM die Weiterbildung zum Medizincontroller (IHK) sowie die DRG-Fachkraft für Krankenkassen- und MD-Anfragen.

FAQ

Bis wann muss geprüft werden, ob eine Wiederaufnahme zusammenzuführen ist?

Die Prüffrist richtet sich nach dem Tatbestand. Bei der gleichen Basis-DRG und bei einer Komplikation ist die obere Grenzverweildauer des ersten Falls maßgeblich, beim Partitionswechsel eine Frist von 30 Kalendertagen, jeweils ab dem Aufnahmedatum des ersten Aufenthalts. Bei der Rückverlegung gelten 30 Kalendertage ab dem Entlassungsdatum.

Wann wird trotz Wiederaufnahme nicht zusammengeführt?

Wenn eine der beteiligten Fallpauschalen im Katalog in Spalte 13 oder 15 als ausgenommen gekennzeichnet ist, bleiben die Fälle getrennt. Gleiches gilt für Jahresüberlieger und, bei der Rückverlegung, für Aufenthalte der Neugeborenen-Hauptdiagnosegruppe MDC 15. Diese Fälle lösen jeweils eigene Prüffristen für weitere Wiederaufnahmen aus.

Warum ist die Fallzusammenführung ein so häufiger Prüfansatz?

Weil sie unmittelbar den Erlös betrifft. Wird ein zusammenhängender Behandlungsverlauf in mehrere getrennt abgerechnete Fälle aufgeteilt, entsteht in der Regel ein höherer Gesamterlös. Der Medizinische Dienst prüft deshalb gezielt, ob Wiederaufnahmen und Rückverlegungen korrekt zu einem Fall zusammengeführt wurden.

Quellenverzeichnis

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. (2025). aG-DRG-System 2026 – Fallpauschalenvereinbarung (FPV), §§ 2 und 3. g-drg.de. https://www.g-drg.de/ag-drg-system-2026/fallpauschalenvereinbarung-fpv

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. (o. D.). Hinweise zur kombinierten Fallzusammenführung. g-drg.de. https://www.g-drg.de/content/download/14127/file/Hinweise_Kombinierte_Fallzusammenfuehrung.pdf

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 17b KHG – Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/khg/__17b.html

Zuletzt aktualisiert: 29.06.2026 | Geprüft von: Dominik Lindner, Ärztlicher Leiter Medizincontrolling, PKM