Abrechnungsprüfung

Die Abrechnungsprüfung bezeichnet das systematische Verfahren, mit dem Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) kontrollieren, ob abgerechnete medizinische Leistungen tatsächlich erbracht, medizinisch notwendig und korrekt kodiert wurden. Sie findet sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich statt und folgt jeweils unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen.

Ambulante Abrechnungsprüfung: § 106d SGB V

Im vertragsärztlichen Bereich verpflichtet § 106d SGB V die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen niedergelassener Ärzte sowie ambulant tätiger Einrichtungen zu prüfen. Die Prüfzuständigkeiten sind dabei zwischen KV und Krankenkasse aufgeteilt, mit unterschiedlichen Schwerpunkten.

Die KV stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit fest. Das umfasst die korrekte Anwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) einschließlich der dort festgelegten Abrechnungsvoraussetzungen, den Abgleich zwischen dokumentierten und abgerechneten Leistungen sowie die arztbezogene Plausibilitätsprüfung. Gegenstand dieser Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes. Ergibt die Prüfung Hinweise auf unwirtschaftliches Verhalten, kann die KV ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106a SGB V einleiten.

Die Krankenkassen prüfen ergänzend auf eigene Initiative, insbesondere die medizinische Notwendigkeit der abgerechneten Leistungen, die Einhaltung von Behandlungsrichtlinien und die Übereinstimmung der Abrechnung mit den vertraglichen Leistungsanforderungen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V gilt dabei als übergreifender Maßstab: Leistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Technisch unterscheidet man drei Prüfformen: die automatisierte Plausibilitätsprüfung, die sachlich-rechnerische Richtigstellung und die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die sachlich-rechnerische Prüfung zielt darauf ab festzustellen, ob die abgerechneten Leistungen rechtlich ordnungsgemäß, also ohne Verstoß gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen, erbracht worden sind.

Stationäre Abrechnungsprüfung: § 275c SGB V und PrüfVV

Im Krankenhausbereich bildet § 275c SGB V die führende Rechtsgrundlage. Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist eine Prüfung der Rechnung spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst (MD) dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.

Den genauen Verfahrensablauf regelt die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfVV) nach § 17c KHG, die zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem GKV-Spitzenverband vereinbart wird. Die aktuelle Fassung ist zum 01.01.2022 in Kraft getreten. Der MD prüft auf Basis des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups, deutsch: Fallpauschalen): Entspricht die abgerechnete DRG den dokumentierten Diagnosen und tatsächlich erbrachten Leistungen? Wurden die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) korrekt angewendet? War die stationäre Aufnahme überhaupt erforderlich, oder hätte der Fall ambulant behandelt werden können (primäre Fehlbelegung)? Lag der Patient länger als medizinisch notwendig im Krankenhaus (sekundäre Fehlbelegung)?

Seit dem MDK-Reformgesetz (Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen, BGBl. I S. 2789, in Kraft ab 01.01.2020) richtet sich die quartalsbezogene Prüfquote nach dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen im vorvergangenen Quartal, gestaffelt von 5 % bis maximal 15 % der vollstationären Schlussrechnungen je Krankenhaus und Krankenkasse.

FAQ

Was passiert, wenn eine Krankenkasse die gesetzliche Prüfquote überschreitet?

Reicht eine Krankenkasse mehr Prüfaufträge ein als nach § 275c SGB V zulässig, sind diese Prüfungen unzulässig. Das Krankenhaus kann sie zurückweisen; der MD darf kein Gutachten erstellen. Die betreffenden Rechnungen gelten als anerkannt.

Kann ein Krankenhaus gegen ein MD-Gutachten vorgehen?

Ja. Stimmt das Krankenhaus dem Gutachten nicht zu, kann es binnen sechs Wochen schriftlich widersprechen und das Erörterungsverfahren nach § 17c Abs. 2b KHG einleiten. Bleibt die Einigung aus, ist der Klageweg vor dem Sozialgericht möglich, seit 2022 jedoch erst nach durchgeführtem Erörterungsverfahren.

Wie wirkt sich eine hohe Beanstandungsquote auf künftige Prüfungen aus?

Werden viele Rechnungen eines Krankenhauses beanstandet, sinkt der Anteil unbeanstandeter Fälle und die zulässige Prüfquote im Folgequartal steigt auf bis zu 15 %. Das erhöht den administrativen Aufwand im Medizincontrolling spürbar und macht eine konsequente Kodierqualitätssicherung auch wirtschaftlich geboten.

Quellenverzeichnis

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 106d SGB V – Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106d.html

Bundesministerium der Justiz. (o. D.). § 275c SGB V – Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst. gesetze-im-internet.de. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html

Kassenärztliche Bundesvereinigung & GKV-Spitzenverband. (2024, 18. April). Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V. Deutsches Ärzteblatt. https://www.aerzteblatt.de/archiv/197120/Richtlinien-zum-Inhalt-und-zur-Durchfuehrung-der-Pruefungen-gemaess-106d-Abs-6-SGB-V

GKV-Spitzenverband & Deutsche Krankenhausgesellschaft. (2021, 22. Juni). Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V (PrüfVV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG. GKV-Spitzenverband. https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/krankenhaeuser_abrechnung/abrechnungspruefung/abrechnungspruefung.jsp

GKV-Spitzenverband & Deutsche Krankenhausgesellschaft. (2021, 29. November). Gemeinsame Umsetzungshinweise zur PrüfVV. GKV-Spitzenverband. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/2021_11_19_Gemeins_Umsetzungshinweise_PruefvV_EV_barrierefrei.pdf

Bundesministerium der Justiz. (2019, 14. Dezember). Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz). Bundesgesetzblatt I S. 2789. https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl119s2789.pdf